基于全方位營養指導的延續性護理在食管癌術后患者居家康復中的應用效果評估

甘春娥 王若琰 劉莉

【摘要】 目的：探究基于全方位營養指導的延續性護理在食管癌術后患者居家康復中的應用效果。方法：選取2018年6月-2019年6月本院收治80例食管癌患者，按照隨機數表法將其分為干預組和對照組，每組40例。對照組給予常規護理干預，干預組在對照組基礎上給予基于全方位營養指導的延續性護理干預。比較兩組干預前后的營養指標（上臂中點圍、三頭肌皮褶厚度、平均小腿圍）、知信行水平（食管癌術后患者營養知信行調查問卷）、自我護理能力、生存質量;比較兩組患者居家腸內營養支持不良并發癥發生情況。結果：干預前，兩組上臂中點圍、三頭肌皮褶厚度、平均小腿圍及營養知識、營養態度、營養行為、食管癌生存質量測定量表（QLQ-OES18）、自我護理能力測量量表（ESCA）評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;干預后，兩組上臂中點圍、三頭肌皮褶厚度、平均小腿圍及營養知識、營養態度、營養行為、QLQ-OES18、ESCA評分均高于干預前，且干預組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：基于全方位營養指導的延續性護理干預可改善患者營養狀況，提高其知信行能力和自護能力，提高生存質量，值得在臨床推廣使用。

【關鍵詞】 全方位營養指導 延續性護理 食管癌 康復

Application Effect Evaluation of Continuous Nursing Based on Comprehensive Nutrition Guidance in Home Rehabilitation of Patients with Esophageal Cancer after Surgery/GAN Chun’e， WANG Ruoyan， LIU Li. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： -105

[Abstract] Objective： To explore the application effect of continuous nursing based on comprehensive nutrition guidance in home rehabilitation of patients with esophageal cancer after surgery. Method： A total of 80 patients with esophageal cancer admitted to our hospital from June 2018 to June 2019 were selected， and they were divided into intervention group and control group according to random number table method， 40 cases in each group. The control group was given routine nursing intervention， and the intervention group was given continuous nursing based on comprehensive nutrition guidance on the basis of the control group. Nutritional indicators （upper arm midpoint circumference， triceps skin fold thickness， average calf circumference）， knowledge， confidence and behavior level （nutrition knowledge， confidence and behavior adjustment questionnaire for patients after esophageal cancer）， self-care ability， quality of life before and after intervention were compared between two groups; the incidence of complications of poor home enteral nutritional support was compared between two groups. Result： Before intervention， there were no significant differences in upper arm midpoint circumference， triceps skin fold thickness， average calf circumference and nutritional knowledge， nutritional attitude， nutritional behavior， QLQ-OES18 and exercise of self-care agency scale （ESCA） scores between two groups （P>0.05）; after intervention， upper arm midpoint circumference， triceps skin fold thickness， average calf circumference and nutritional knowledge， nutritional attitude， nutritional behavior， QLQ-OES18 and ESCA scores in both groups were higher than those before intervention， and those of the intervention group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of the intervention group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous nursing based on comprehensive nutrition guidance can improve the nutritional status of patients， improve their cognitive competence， trust and carry out self-care， and improve the quality of life， which is worth promoting in clinical use.

[Key words] Comprehensive nutrition guidance Continuous nursing Esophageal cancer Rehabilitation

First-author’s address： Affiliated Cancer Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510060， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.025

食管癌為常見消化道腫瘤，原發于食管，全球發病率和死亡率較高，病死率排在惡性腫瘤第四位，尤其好發于中年男性[1]。主要表現為進行性吞咽困難，難以咽下較干食物。食管癌患者由于疾病因素而引起食欲減退，進食狀況差，進而導致機體營養不足，免疫力下降[2]。臨床上手術治療屬于入侵式治療，創傷大，且術中產生應激反應等因素對患者身體傷害較大、且術后短期無法進食，易導致營養不良[3]。術后居家康復時，若無正確的營養護理指導，易導致營養狀況失衡，從而影響術后康復，出院后有效護理干預尤為重要。因此，需要在患者出院前進行營養教育以提升患者對營養知識的了解。延續性護理是以患者為中心，保證患者從健康照顧場所轉移至非健康照顧場所仍然能夠接受照護的一種優質護理模式，被廣泛應用于出院患者護理過程中[4-5]。目前將全方位營養指導與延續性護理聯合運用于食管癌患者術后護理中報道較少。本研究旨在探究基于全方位營養指導的延續性護理對食管癌術后患者居家康復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年6月本院收治的80例食管癌患者。納入標準：（1）經食管纖維鏡、胸片檢查為食管癌[6];（2）均行食管癌根治術;（3）年齡≥36歲;（4）預計生存期≥3個月。排除標準：（1）合并嚴重代謝性疾病;（2）合并基礎疾病或身體狀況差需住院治療;（3）合并其他器官惡性腫瘤。根據隨機數表法將患者分為干預組和對照組，每組40例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者本人及家屬知情同意并愿意配合本次研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組實施術后常規護理干預。（1）健康宣教。告知患者疾病相關病因、治療方法、術后恢復知識及預防措施，提升患者對疾病的認知水平;出院前進行出院宣教，告知患者若有不適及時來醫院復查。（2）用藥指導。在院時督促患者每日用藥;出院前告知患者用藥目的，正確劑量及用藥不良反應，對患者進行正確的用藥指導。（3）飲食指導。指導術后患者進食宜循序漸進過渡，不宜長時間進食半流質飲食;進食溫度不宜過燙，忌食刺激性食物。（4）出院后定期進行電話隨訪。

1.2.2 干預組 在對照組的基礎上給予基于全方位營養指導的延續性護理。（1）成立聯合護理小組。由護士長擔任小組長，由治療醫師、營養師和護士擔任小組成員。小組成員組織學習食管癌營養相關知識，查閱大量文獻，根據：“營養指導”“食管癌”“知信行”等關鍵詞進行查閱整理，收集相關資料，編制紙質版患者居家康復健康指導手冊，包含食管癌發病機制、治療方式、術后恢復方式、飲食營養搭配等內容，于患者出院前進行發放飲食提示卡和出院指導單。（2）出院前對患者進行出院飲食指導，主要由小組內營養師進行宣教，包括飲食規律、少吃多餐，多吃富含高熱量、蛋白質食物;進食后不要進行劇烈運動，應當保持半臥位避免食物反流;術后化療患者可能出現放射性食管炎，應該指導患者進食軟食，細嚼慢咽;對于食物不佳患者易清淡飲食，適當鍛煉以增強食欲;講解居家鼻飼方法以及術后并發癥預防和處理措施，告知患者接受營養插管的時間，留置長度及如何避免留置管移位。（3）利用現代化通信工具，建立微信群，及時在群里推送食管癌術后營養指導小知識，及時接收患者及家屬的信息反饋，組織患者進行討論交流。（4）每2周上門隨訪一次，了解其對營養知識的掌握情況以及對術后營養支持的態度，針對患者有疑問之處進行答疑;同時對患者身體營養狀況進行評估，觀察患者有無營養相關不良反應，如果有此類現象發生需及時干預。（5）設置答疑解惑窗口。設置答疑熱線及答疑微信號，指定小組成員進行答疑，咨詢時間為每周一至周五早10：00-

17：00，每次答疑成員兩名，1名護士1名營養師，在答疑過程中若有發現有價值的問題可進行記錄。（6）心理支持。若發現有術后心理狀態不佳而導致依從性低患者，應及時進行心理疏導，使患者認識到術后營養干預的重要性;通過心理疏導激發患者正向思維，使其提升自我能效，達到知信行效果，從而提升自我護理能力，主動實踐營養干預。兩組干預時間均為3個月。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組干預前后的營養指標。早、中、晚分三次測量兩組患者的上臂中點圍、三頭肌皮褶厚度、小腿圍取平均值，并進行記錄。（2）比較兩組干預前后的知信行水平。使用食管癌術后患者營養知信行調查問卷進行評測，共分為營養知識（10個條目）、營養態度（4個條目）、營養行為（11個條目）3個維度，營養知識分“正確”“錯誤”兩個選項，正確得1分，錯誤得0分，總分0～10分;營養態度、營養行為各條目1～4分，總分分別為4～16分、11～44分，各維度分數越高，表明患者知信行水平越好[7]。（3）比較兩組干預前后的自護能力。采用自我護理能力測量量表（ESCA），分別從自我護理技能、自我責任感、自我概念、健康知識水平四個方面共43個條目對患者自護能力進行評分，每個條目0～4分，總分172分，得分越高提示自護能力較強[8]。（4）比較兩組干預前后的生存質量。使用食管癌患者生存質量測定量表（QLQ-OES18）進行評估，分別有吞咽困難、咽口水、梗阻、進食、口干、食欲減退、咳嗽、言語、反流、疼痛等10個維度，總分越高食管癌患者生存質量越好[9]。（5）比較兩組居家腸內營養支持并發癥發生情況。包括惡心嘔吐、腹脹腹痛、低血鉀癥。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男25例，女15例;年齡36～57歲，平均（42.67±3.54）歲;病變部位：胸上段3例，胸中段24例，胸下段13例;癌癥類型：腺癌18例，鱗癌15例，腺鱗癌7例;文化程度：小學/初中24例，高中/中專10例，大學及以上6例。觀察組男24例，女16例;年齡38～58歲，平均（42.86±3.67）歲;病變部位：胸上段4例，胸中段25例，胸下段11例;癌癥類型：腺癌19例，鱗癌13例，腺鱗癌8例;文化程度：小學/初中22例，高中/中專11例，大學及以上7例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預前后營養指標比較 干預前，兩組上臂中點圍、三頭肌皮褶厚度、平均小腿圍比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;干預后，兩組上臂中點圍、三頭肌皮褶厚度、平均小腿圍均高于干預前，且干預組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組干預前后知信行水平比較 干預前，兩組營養知識、營養態度、營養行為評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;干預后，兩組營養知識、營養態度、營養行為評分均高于干預前，且干預組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組干預前后生存質量及自護能力評分比

較 干預前，兩組QLQ-OES18、ESCA評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;干預后，兩組QLQ-OES18、ESCA評分均高于干預前，且干預組高均于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 干預組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

食管癌作為常見消化系統腫瘤疾病，手術、化療等治療手段對患者心理和身體帶來沉重負擔，影響患者身心健康，手術治療過程中由于創傷導致患者應激反應加重、術后疼痛和不適應影響患者預后恢復[10-11]。食管癌患者術后機體各方面功能恢復期較長，常規臨床護理干預地點為醫院，患者出院后無法對其進行長期干預[12]。因此，亟需尋求一種有效延續性護理模式對患者出院后干預以確保其順利康復。

延續性護理是指出院后，患者在非醫療場所進行自我護理，以便獲得連續、協調的醫療服務的一種干預手段，確保患者進行居家康復時仍然得到有效的護理服務[13-14]。由于食管癌表現為進行性吞咽困難，患者在術前便已處于吞咽困難和營養不良狀態，既往術后護理工作重點關注患者生命體征，對術后患者營養狀態缺乏重視[15]。術后給予患者營養護理能有效改善患者胃腸黏膜屏障，有利于營養物質正常吸收[16]。本研究中，干預后，兩組上臂中點圍、三頭肌皮褶厚度、平均小腿圍均高于干預前，且干預組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表明患者營養程度得到較大提升。究其原因是飲食指導多食用高蛋白、高熱量以及富含大量營養物質的食物，有利于增強免疫力，改善患者術后身體狀況。對患者進行有效的營養指導干預，在提升患者對疾病認知，確保其機體攝入作為機體轉換和新陳代謝的營養物質，有利于患者預后恢復[17]。

患者出院前小組成員給予患者及家屬專業的用藥、全方面飲食指導，定期通過電子設備及微信平臺對患者隨訪并指導，糾正患者居家護理中不當行為、幫助增強其營養觀念，提高自身知信行能力，為疾病預后提供較好的幫助[18]。知信行理念認為，健康知識為信和行的基礎，掌握知識便有健康的信念，健康信念推動健康行為。干預后，兩組營養知識、營養態度、營養行為評分均高于干預前，且干預組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表明患者將健康理念貫徹于行動中，能夠更自覺主動地接受營養行為。QLQ-OES18從食管癌患者各項臨床癥狀出發，對其進行評估，經研究已被證實具有較好信效度，是評價護理效果的客觀指標。本研究將營養指導融入延續性護理，干預后，兩組QLQ-OES18、ESCA評分均高于干預前，且干預組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示在延續性護理模式指導下，患者能有效增強自我護理能力，提高生命質量。延續性護理營養指導干預在患者出院后持續為患者指導了正確的飲食方式，并提供全面的營養支持[19]。ESCA評分提升表明該護理干預能夠有效提高患者的自我護理能力，探究其與對患者進行心理疏導及營養指導有關，通過對患者進行疏導，可提升患者自我能效，激發患者信心，使患者樂于進行自我營養護理;對患者營養進行指導則可持續提升患者自信，促使患者形成正向反饋，進一步提升自我營養護理能力[20]。本研究還發現，干預組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示出院前對患者進行全方位營養指導，有效避免患者應飲食不當、自護能力不足導致的低血鉀癥等癥狀。推測其原因是出院前對患者發放飲食卡，詳細指導留置管處理措施，對減少家庭腸內營養不良時間發生具有積極意義。

綜上所述，基于全方位營養指導的延續性護理干預可改善患者營養狀況，提高其知信行能力和自護能力，提高生存質量，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2020-12-14） （本文編輯：張明瀾）