漿細胞腫瘤的臨床病理分析

武 慧，汪 鋒

(內蒙古自治區人民醫院 病理科，內蒙古 呼和浩特010017)

漿細胞腫瘤臨床上通常分為多發性骨髓瘤(MM)、骨的孤立性漿細胞瘤(SPB)和髓外漿細胞瘤(EMP)，其中MM最常見。漿細胞性腫瘤臨床癥狀復雜多樣，發病部位廣泛。現報道5例漿細胞腫瘤(2例MM，3例EMP)的臨床及病理學特征，深入探討其診斷要點及鑒別診斷，從而提高病理醫師對該病的認識，減少不必要的誤診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2015年1月至2020年10月間內蒙古自治區人民醫院手術切除及穿刺病理診斷為漿細胞腫瘤病例5例，復習其臨床及病理資料，對所有病例重新閱片并確診。

1.2 方法組織標本經10%甲醛固定，石蠟包埋，4-5 μm厚切片，常規HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用Envision兩步法，DAB顯色，所選用的抗體CD38、CD138、Mum-1、CD56、CD20、CD79a、CK、CD3、PAX-5、CD5、Ki-67、κ、λ及試劑盒均購自福州邁新生物技術開發有限公司。

2 結果

2.1 臨床資料本組5例患者，其中男性2例，女性3例，年齡50-88(平均67.2)歲，因發病部位不同從而臨床表現各異(表1)。例1尿本周蛋白陽性，血清免疫固定電泳呈IgG-LAM型M蛋白血癥，骨髓涂片示漿細胞系統異常增生，幼漿約占34.5%；例2尿本周蛋白陽性，血清免疫固定電泳呈IgD-LAM型M蛋白血癥，其余3例經實驗室檢查無明顯陽性發現，尿本周蛋白陰性，血清免疫固定電泳未見單克隆免疫球蛋白區帶，全身骨掃描未見明顯異常，骨髓穿刺組織檢查正常(漿細胞比例<0.05)。

2.2 病理檢查除例3為穿刺標本外，余4例送檢均為破碎灰紅暗紅組織，部分似魚肉樣，質軟。鏡下腫瘤細胞彌漫增生(圖1)，細胞黏附性差，局灶可侵犯周圍組織(圖2)，根據細胞分化程度分為三級[1-2]：其中1級為低級別，共3例，腫瘤細胞類似正常漿細胞，可見核旁空暈，核偏位，染色質呈車輻狀，偶見核分裂象；2級為中級別，共2例，細胞質豐富，嗜堿性，50%的腫瘤細胞核增大深染，車輻狀結構不明顯，而核仁明顯，核分裂象易見；3級為高級別，細胞質稀少，核周空暈不明顯，腫瘤細胞似漿母細胞，細胞核巨大，可見明顯中位核仁，核分裂象活躍，并見病理性核分裂象，本組無高級別病例。

圖1 腫瘤細胞彌漫性分布 HE×400 圖2 腫瘤細胞局灶侵犯橫紋肌 HE×400

2.3 免疫表型本組5例均表達CD38(圖3)、CD138(圖4)，其中例5 CD38表達較弱，2例表達CD79a，2例表達Mum-1，3例表達CD56。輕鏈κ、λ的具體表達情況為：單一表達κ者3例，單一表達λ者2例。CK、CD20、CD3、PAX-5、CD5均為陰性，Ki-67陽性率5%-40%。

圖3 腫瘤細胞CD38陽性EnVision×400 圖4 腫瘤細胞CD138陽性EnVision×400

表1 5例漿細胞腫瘤患者的臨床特征

3 討論

3.1 臨床特點MM是原發于骨髓的多灶性漿細胞腫瘤，多數病例骨髓廣泛受侵犯，其他器官可繼發受累，臨床表現從無癥狀到高度侵襲性，有的癥狀是由異常免疫球蛋白鏈在組織中沉積所致，診斷MM需結合臨床、形態、免疫學以及影像學的發現。MM好發于老年人，中位發病年齡70歲，兒童幾乎從不發病。典型臨床癥狀常有骨骼疼痛、貧血、乏力、腎功能損害[3]和感染等，少數病例也可因神經病變、髓外占位及其他髓外浸潤等原因就診，此外，還有部分患者診斷時并無明顯癥狀，這就造成患者診斷過程比較曲折，甚至容易漏診或誤診，從而影響后期治療效果[4]。本研究中，例1由于左胸背部電擊樣疼痛，當地醫院以帶狀皰疹治療，效果不佳，例1和例2均就診于神經外科，影像學檢查提示椎管占位而進行手術切除，術后病理光鏡形態和免疫組織化學支持漿細胞瘤診斷，化驗血、尿本周蛋白均為陽性，臨床結合骨髓活檢和免疫學檢查最終均診斷MM。

EMP是一類以不同分化階段漿細胞單克隆增生為特征的罕見惡性腫瘤，約占所有漿細胞腫瘤的3%-5%，成年人多發，文獻報道90%的EMP好發于頭頸部特別是呼吸道如鼻腔、鼻竇、口咽部、喉部、唾液腺，少見情況也可發生于胃腸道、膀胱、中樞神經、乳腺和皮膚等其他部位[5]。本組3例EMP分別發生于頸后方、胸壁和頭部，并無呼吸道病例，可能與本研究病例數偏少有關。本病起病緩慢，患者可無任何癥狀，也可出現局部浸潤壓迫癥狀。EMP的診斷條件包括[6]：1)經病理證實的由漿細胞單克隆性增殖造成的髓外腫塊；2)骨髓活檢和涂片檢查正常；3)骨骼檢查排除MM 和SPB；4)不存在因漿細胞病造成的貧血、高血鈣或腎功能衰竭；5)血清或尿液中單克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下。病理診斷EMP主要依靠光鏡下HE形態和免疫組織化學輔助檢查。

3.2 免疫表型漿細胞腫瘤不表達全B細胞抗原(CD19、CD20)，但常表達CD38、CD138、Mum-1、CD56、CD79a，單克隆表達κ或λ輕鏈球蛋白，本組5例均表達CD38、CD138(僅一例CD38弱表達)，部分表達Mum-1、CD56、CD79a，輕鏈球蛋白呈單克隆表達(僅表達κ者3例，僅表達λ者2例)。Ki-67陽性率文獻報道差異性很大，傅思瑩[7]等研究報道Ki-67陽性率5%-90%，本組Ki-67陽性率5%-40%，相對較低，可能與本組中缺乏高級別病例有關。

3.3 診斷與鑒別診斷病理HE形態和免疫組織化學檢查高度提示漿細胞腫瘤時，需通過檢測血常規、電解質、腎功、血清免疫球蛋白、血清免疫固定電泳、骨髓穿刺以及影像學檢查等明確究竟是MM還是SPB或EMP。此外，在診斷時還需與下列病變相鑒別。(1)反應性漿細胞增生：在炎性病變中可見多量分化成熟的漿細胞，同時常伴隨淋巴細胞、嗜中性粒細胞等其他炎細胞浸潤，但輕鏈呈非限制性表達。(2)漿細胞型Castleman病：淋巴濾泡間有彌漫的漿細胞增生，可伴有較多的Russell小體，濾泡中心常可見無定型的嗜酸性物質沉積，有時也可表現為輕鏈限制性表達，故鑒別時需綜合分析，不能單純依賴免疫組化。(3)淋巴漿細胞淋巴瘤：是成熟小B淋巴細胞腫瘤并伴不同程度的漿細胞分化，形成由小淋巴細胞、漿樣淋巴細胞和漿細胞組成的譜系，常累及骨髓，多數分泌IgM型M蛋白，腫瘤細胞表達表面Ig及B細胞相關抗原(CD19、CD20、CD22、CD79a)，CD5、CD10、CD102和CD23常為陽性，CD38、CD138常為陰性[8]。淋巴漿細胞淋巴瘤與低級別的漿細胞瘤鑒別較為困難，鑒別需依賴免疫組織化學，后者CD38和CD138常為陽性。本組第3例患者第一次穿刺檢查時就誤診為B細胞來源非霍奇金淋巴瘤，治療效果不佳后第二次穿刺才得以明確診斷。(4)低分化癌：高級別漿細胞瘤腫瘤細胞似漿母細胞樣分化，細胞核巨大，可見明顯中位核仁，核分裂象活躍，并見病理性核分裂象，形態與低分化癌相像，但后者CK陽性，漿細胞標記陰性。(5)粒細胞肉瘤：瘤細胞形態單一，常呈列兵樣或彌漫性分布，免疫組化表達MPO及CD117等髓系標記，CD38、CD138陰性。(6)大細胞淋巴瘤：彌漫大B細胞淋巴瘤瘤細胞以彌漫方式增殖，可伴有壞死，表達CD20、CD79a等B細胞標記；間變大細胞淋巴瘤瘤細胞彌漫增生，常呈黏附性生長和竇性浸潤，表達CD30、ALK，不同程度表達細胞毒性蛋白，二者均不表達CD38、CD138。(7)惡性黑色素瘤：瘤細胞大小不一，胞質豐富，細胞形態多樣，呈多種排列方式，部分腫瘤細胞內可見黑色素顆粒，瘤細胞表達S-100、HMB-45、Melan-A，不表達CD38、CD138。(8)Ewing肉瘤：好發于青年人，鏡下見小圓細胞呈緊密成片或小葉狀分布，細胞胞質稀少或呈不規則小空泡狀，PAS染色陽性，10%-20%的病例可見菊形團樣結構。

3.4 治療及預后MM臨床表現復雜，極易復發，目前最有效的治療方法為化療，常規化療藥物包括長春新堿、環磷酰胺、地塞米松等，近年來，硼替佐米和一些生物調節劑也應用于MM的治療。本組例1、例2兩位患者確診MM后均采用硼替佐米+地塞米松+來那度胺的化療方案，分別隨訪4個月及6個月，目前例1療效較好，但例2患者療效欠佳，臨床建議骨髓移植。MM復發率極高，還需進一步長期隨訪。EMP的治療多選擇放射治療或手術切除，EMP預后較好，10年生存率達50%-100%[9]。本組例4、例5手術后各隨訪14及69個月，均未復發，例3經兩次穿刺診斷后，因腫物體積較大，患者拒絕手術，目前采用單純放療4個月，腫物體積未見明顯變化。大約15%的EMP患者會進展為MM，因此堅持長期隨訪是非常有必要的[10]。

綜上所述，漿細胞腫瘤是少見的惡性腫瘤，發病部位多見，臨床癥狀復雜多變，鏡下形態極易與多種疾病混淆，盡早明確診斷是治療的關鍵，因此在日常診斷工作中，需要結合臨床實驗室檢查和影像學檢查，不斷積累經驗，不斷提高診斷及鑒別診斷水平，從而更好地避免誤診或漏診。