ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者多重耐藥菌感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析

方 華，陳福東

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.急診重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)；2.手術(shù)室，吉林 長(zhǎng)春130033)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是醫(yī)院獲得性肺炎的主要類型之一，也是延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、影響患者預(yù)后的重要因素。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是醫(yī)院感染的高危科室，也是VAP的多發(fā)科室[1]。隨著廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，VAP相關(guān)病原菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，特別是多重耐藥菌(MDROs)感染在治療方面較為困難。分析ICU患者M(jìn)DROs感染VAP的相關(guān)因素對(duì)于預(yù)防和控制醫(yī)院感染、改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。雖然近年來(lái)的研究針對(duì)ICU患者M(jìn)DROs感染VAP的相關(guān)因素進(jìn)行了多項(xiàng)研究，本文采用回顧性方法對(duì)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者M(jìn)DROs感染VAP的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2017年12月-2019年12月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院ICU收治的、符合本文研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)的80例有創(chuàng)機(jī)械通氣VAP患者作為研究對(duì)象，對(duì)其MRDOs感染情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)于2013年更新的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》中的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，診斷依據(jù)為：患者于行機(jī)械通氣48 h后胸部影像學(xué)檢查可見新發(fā)或進(jìn)展性浸潤(rùn)性病變、磨玻璃影，并至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)以上：①發(fā)熱(體溫高于38℃)；②氣道出現(xiàn)膿性分泌物；③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常(高于10.0×109/L或低于4.0×109/L)。臨床資料完整，年齡均大于18歲，痰標(biāo)本病原菌檢測(cè)呈陽(yáng)性。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 入院前已確診合并肺部感染的患者；有創(chuàng)機(jī)械通氣前已確診VAP的患者；合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷癥的患者；孕期或哺乳期患者。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1痰標(biāo)本病原學(xué)檢測(cè) 通過(guò)查閱病例對(duì)患者痰標(biāo)本的病原學(xué)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，檢測(cè)方法為：采集患者的下呼吸道分泌物標(biāo)本，首先進(jìn)行常規(guī)涂片并進(jìn)行低倍鏡觀察，當(dāng)每個(gè)視野中的中性粒細(xì)胞數(shù)高于25個(gè)且上皮細(xì)胞數(shù)低于10個(gè)或二者比值高于2.5∶1時(shí)認(rèn)定為合格標(biāo)本，將標(biāo)本接種于培養(yǎng)基在37℃下恒溫培養(yǎng)48 h，挑取合格菌落進(jìn)行菌種鑒定，鑒定儀器為法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK2-COMPACT全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)，采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的K-B 紙片擴(kuò)散法或最小抑菌濃度法對(duì)分離菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判定，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議》[4]對(duì)MRDOs感染進(jìn)行判定，監(jiān)測(cè)的MRDOs包括耐甲氧西林金黃色葡萄球(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌、耐碳青霉烯類藥物腸桿菌(CRE)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)、耐碳青霉烯類藥物鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)，其中，痰標(biāo)本分離出兩株或以上MRDOs者判定為重疊MRDOs感染。根據(jù)是否為MRDOs感染將患者分為研究組(MRDOs感染)及對(duì)照組(非MRDOs感染)。

1.2.2危險(xiǎn)因素分析 通過(guò)查閱病案對(duì)兩組患者的年齡、性別、住院天數(shù)、入住ICU天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、合并疾病、昏迷情況、氣管插管次數(shù)、留置胃管情況、胃內(nèi)容物反流情況、營(yíng)養(yǎng)不良、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間、抗菌藥物更換次數(shù)、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物種類、口腔護(hù)理、床頭抬高等相關(guān)因素進(jìn)行回顧性觀察，分析與MRDOs感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用(例，百分率)的形式，樣本率及構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素分析，多因素分析采用Logistic多元回歸模型，以上假設(shè)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，均取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者M(jìn)RDOs感染VAP情況及病原菌分布

在45例VAP患者的痰標(biāo)本中檢出MRDOs，占56.25%，其中，單菌種MRDOs感染32例(71.11%)，重疊MRDOs感染為13例(28.89%)，10例(22.22%)檢出兩株MRDOs，3例(6.67%)檢出三株MRDOs。共檢出MRDOs 61株，以產(chǎn)ESBLs腸桿菌和CR-AB為主，分別占55.74%和27.87%。見表1。重疊MRDOs感染以產(chǎn)ESBLs腸桿菌+CR-AB感染、產(chǎn)ESBLs腸桿菌+產(chǎn)ESBLs腸桿菌感染為主，分別占30.77%和27.87%。見表2。

表1 45例MRDOs感染VAP患者的病原菌分布及構(gòu)成比

表2 13例重疊MRDOs感染VAP患者的病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者M(jìn)RDOs感染VAP的相關(guān)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，研究組中入ICU時(shí)間≥7 d、合并慢性阻塞性肺疾病、合并糖尿病、多次氣管插管、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用≥3種、抗菌藥物更換≥3次的患者比例高于對(duì)照組，而口腔護(hù)理、床頭抬高的患者比例低于對(duì)照組，兩組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，以是否發(fā)生MRDOs感染VAP為因變量，采用Logistic多元回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者M(jìn)RDOs感染VAP的發(fā)生與多次氣管插管、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用≥3種、口腔護(hù)理具有相關(guān)性(P<0.05)，其中，多次氣管插管、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用≥3種為危險(xiǎn)因素，口腔護(hù)理為保護(hù)因素。見表4。

表3 ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者M(jìn)RDOs感染VAP的單相關(guān)因素分析

表4 ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者M(jìn)RDOs感染相關(guān)因素的Logistic多元回歸模型分析

3 討論

本研究結(jié)果提示，在ICU的VAP患者中，MRDOs感染的占比較高，產(chǎn)ESBLs腸桿菌、CR-AB、MRSA是其主要病原菌類型，本研究報(bào)道感染比例及構(gòu)成與國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究[5]報(bào)道基本一致。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于需要建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，吞咽受限、口腔分泌物及胃食道內(nèi)容物反流、醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)操作等因素均會(huì)導(dǎo)致其VAP風(fēng)險(xiǎn)升高，因此強(qiáng)化對(duì)ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的MRDOs篩查和感染預(yù)防十分必要。產(chǎn)ESBLs是腸桿菌屬多重耐藥的最常見機(jī)制，一般來(lái)說(shuō)碳青霉烯類藥物對(duì)于大多數(shù)產(chǎn)ESBLs腸桿菌穩(wěn)定且具有抗菌譜廣、殺菌活性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，但近年來(lái)耐碳青霉烯類藥物腸桿菌的檢出率有升高的趨勢(shì)。MRSA是最常見的革蘭陽(yáng)性MRDOs，侵入性操作、細(xì)菌定植、抗菌藥物濫用等因素促進(jìn)了MRSA相關(guān)VAP的發(fā)生[6]。鮑曼不動(dòng)桿菌是臨床上檢出的耐藥現(xiàn)象最嚴(yán)重的革蘭陰性菌之一，特別是氣管插管、氣管切開、應(yīng)用呼吸機(jī)或入住ICU的患者，更易檢出CR-AB感染[7]。總之，ICU醫(yī)生應(yīng)重視早期對(duì)常見MRDOs的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，選取敏感性抗菌藥物進(jìn)行治療。

通過(guò)本研究結(jié)果可見，ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者M(jìn)RDOs感染VAP的發(fā)生與侵入性操作、抗菌藥物應(yīng)用種類及口腔護(hù)理因素有關(guān)。相關(guān)臨床研究[8]證實(shí)，插管次數(shù)、插管持續(xù)時(shí)間、氣管切開等因素均會(huì)對(duì)ICU氣管插管患者的VAP風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣管插管的護(hù)理，減少重復(fù)插管次數(shù)，從而降低MRDOs感染風(fēng)險(xiǎn)；其次，多種抗菌藥物的不合理應(yīng)用可能誘導(dǎo)了病原菌的多重耐藥，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用多藥聯(lián)合治療方案；最后，人工氣道的固定、氣囊管理、氣道溫濕化、吸痰、切口管理等各護(hù)理環(huán)節(jié)均可能增加VAP風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理干預(yù)，也能達(dá)到預(yù)防VAP、縮短入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間的效果[9]，應(yīng)給予充分重視。

限于收集的樣本例數(shù)較少，本研究未對(duì)不同MRDOs菌種感染及重疊MRDOs感染的相關(guān)因素進(jìn)行亞組分析，這是本文的不足之處，將在后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本后予以補(bǔ)充討論。