改良式髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯在股骨骨折手術中的應用

宋 峰，于瑞萍，高 磊，李 凱

(1.新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院 麻醉科， 新疆 烏魯木齊830002；2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科)

外周神經(jīng)阻滯(NB)具有操作較簡單，在術中患者血流動力學波動較小，術后患者能及早進食，能有效減少尿潴留等并發(fā)癥的優(yōu)點[1]。超聲引導(UG)下神經(jīng)阻滯克服了傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯通過體表解剖標志定位，成功率低的劣勢[2]，可在超聲圖像中直接觀察到需要阻滯的神經(jīng)、神經(jīng)周圍的重要解剖結構以及局麻藥在注射時的擴散情況，能夠顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率，同時也有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。由于可視化技術的巨大優(yōu)勢，超聲引導下神經(jīng)阻滯已廣泛應用于手術麻醉與術后鎮(zhèn)痛[4]。目前超聲引導改良髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果還有待研究，因此本文通過與腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)進行對比，研究此種神經(jīng)阻滯技術在股骨骨折手術中的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般材料本研究已經(jīng)獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查并批準。納入標準為：體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18-30 kg/m2,ASA分級為Ⅰ-Ⅲ級，病人對實施麻醉和鎮(zhèn)痛的方法、發(fā)生的并發(fā)癥、注意事項均了解，并簽署相關的知情同意書。排除凝血功能障礙者、認知功能障礙者、穿刺部位感染及合并嚴重心血管疾病未得到有效控制者。按照前瞻性隨機對照雙盲試驗的要求，納入新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院于2018年3月至2019年12月實施的單側股骨骨折手術的患者60例，隨機分為兩組，超聲引導下改良髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯(B組，n=30)和腰硬聯(lián)合麻醉(C組，n=30)。

1.2 方法按照ERAS理念術前禁食6 h、禁飲2 h，入手術室后常規(guī)監(jiān)測心率、心電圖、持續(xù)血氧飽和度、血壓。B與C組所有操作均由同一名資深麻醉醫(yī)生完成。B組實施超聲引導下改良髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯，方法如下：患者仰臥位，患肢稍外展，皮膚常規(guī)消毒，高頻線陣探頭平行于腹股溝韌帶，置于腹股溝韌帶上方 1-2 cm；確認髂筋膜位置后，向頭端追蹤至髂前上棘位置，此時探頭應垂直于髂前上棘在髂動脈的外側，掃查縫匠肌、腹內(nèi)斜肌、闊筋膜和髂肌以確定髂筋膜間隙的具體位置。由尾側沿髂筋膜間隙采用平面內(nèi)技術進行穿刺，注射少量生理鹽水來確認髂筋膜間隙位置，如正確繼續(xù)注入0.4%羅哌卡因40 ml，局麻藥向頭端呈梭形擴散，見圖1。患者側臥位,患側朝上，行骶叢神經(jīng)阻滯。低頻凸陣探頭置于髂后上棘和股骨大轉子連線中點1/2處，略向尾側移動，可見骶叢神經(jīng)位于骶骨和髂骨之間，呈橢圓形高回聲表現(xiàn)，常規(guī)穿刺部位皮膚消毒，平面內(nèi)由外向內(nèi)穿刺，穿透梨狀肌到達骶叢神經(jīng)，注射生理鹽水確認位置良好后，繼續(xù)注入0.4%羅哌卡因15 ml,見局麻藥在骶叢神經(jīng)周圍完全包繞。如圖2所示。C組以L3/4為穿刺間隙實施腰硬聯(lián)合麻醉，注射0.4%等比重羅哌卡因3 ml，硬膜外腔置管深度 3 cm，調(diào)節(jié)阻滯面達到T8水平。

圖1 局麻藥在髂筋膜間隙的擴散

1.3 觀察指標

記錄兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、手術時長；記錄兩組患者麻醉阻滯開始前(T1)、麻醉阻滯后5 min(T2)、10 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)的平均動脈壓(MAP)及心率(HR)；麻醉后密切觀察患者生命體征，如果MAP 、HR波動幅度超過或降低患者基礎值的20%，則給予血管活性藥物進行治療，直至恢復至正常水平；記錄兩組患者手術時間、阻滯完成時間、感覺阻滯起效時間及維持時間。兩組患者以溫度法確定麻醉效果，B組每間隔時間為1分鐘測試患側肢體股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及坐骨神經(jīng)所支配皮膚區(qū)域的感覺。C組患者每隔1分鐘用酒精棉球來測試一下從足部至腹股溝水平的溫度感覺。感覺阻滯的發(fā)作時間為神經(jīng)阻滯操作完成時間至所測的區(qū)域皮膚溫度覺消失的時間，如若操作完成30 min所測區(qū)域溫度覺仍然未消退視為該麻醉失敗，則更改為全身麻醉。皮膚感覺阻滯維持的時間為該阻滯完成后直至術后患者第一次要求使用鎮(zhèn)痛藥物的時間；記錄兩組患者止血帶能夠耐受的情況、血管活性藥物的使用情況、尿潴留、惡心、嘔吐、頭痛并發(fā)癥的發(fā)生率;記錄兩組患者的麻醉阻滯效果：麻醉阻滯效果分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：阻滯完善，患者無痛、安靜，肌松滿意，術中不必使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物;良：阻滯欠完善，肌松效果欠滿意，患者有疼痛表情，術中需要使用一定的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物;差：麻醉失敗，應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥也不能耐受手術，需要更改全身麻醉來完成手術。

圖2 局麻藥在骶叢的擴散

1.4 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者ASA分級、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術時間方面無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者平均動脈壓、心率的比較

與B組比較，C組平均動脈壓T2、T3時間點明顯降低，心率明顯增快(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的比較

2.3 兩組患者麻醉操作時間、麻醉起效時間、麻醉維持時間的比較

B組的麻醉操作時間為13.1±3.6 min，起效時間7.1±1.6 min，維持時間為11.3±1.6 h，C組的麻醉操作時間為12.7±3.2 min，起效時間2.1±0.7 min，維持時間為5.7±1.2 h，B組與C組比較:麻醉操作時間無顯著差異(P>0.05)，麻醉起效時間及維持時間顯著延長，兩組間存在顯著差異(P<0.05)。

2.4 兩組患者術中血管活性藥物使用率，不能難受止血帶發(fā)生率，尿潴留、惡心嘔吐、頭痛麻醉并發(fā)癥發(fā)生率的比較

B組均未見血管活性藥物使用及麻醉并發(fā)癥，止血帶疼痛的發(fā)生率為3.3%。C組血管活性藥物使用率及麻醉并發(fā)癥發(fā)生率均為33%，無止血帶疼痛。與C組比較，B組血管活性藥物使用率，麻醉并發(fā)癥均顯著降低，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。止血帶疼痛發(fā)生率兩組無顯著差異(P>0.05)。

2.5 兩組患者麻醉阻滯效果的比較

B組2例患者出現(xiàn)術中輕微疼痛，但給予少量鎮(zhèn)痛藥后均順利完成手術。兩組患者麻醉效果的優(yōu)良率無差異(P>0.05)。

3 討論

我國已進入老齡化社會，骨質(zhì)疏松等原因?qū)е鹿晒枪钦鄄∪巳找嬖龆啵中g是最主要的有效治療手段。此類手術涉及大范圍的肌肉、韌帶、骨骼組織的切開與重建，給麻醉管理及術后疼痛均帶來較大的挑戰(zhàn)。切實有效的麻醉方式不但要能使患者平穩(wěn)度過圍術期，還要有效改善術后鎮(zhèn)痛、功能鍛煉。以往的CSEA方式，容易引起阻滯平面過廣，血流動力學的明顯波動[5-6]。CSEA同時阻滯腹腔和盆腔的內(nèi)臟神經(jīng)，引起尿潴留和胃腸功能紊亂，需留置尿管和禁食，引起患者不適和痛苦。此外，近年來低分子肝素等抗凝藥物的應用增加了椎管內(nèi)出血的風險，限制了椎管內(nèi)麻醉的應用。本研究提出超聲引導下改良式髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯在股骨骨折手術中的應用報道較少。

根據(jù)手術入路需要阻滯的主要神經(jīng)包括股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等。由于改良式髂筋膜間隙阻滯點在髂前上棘與恥骨聯(lián)合的中外1/3處髂筋膜的深面注射局麻藥，而股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)恰恰在髂筋膜深面的不同位置，相比于傳統(tǒng)髂筋膜阻滯由于阻滯位置較高且麻藥向頭端擴散能夠最大范圍的阻滯以上神經(jīng)。而坐骨神經(jīng)是骶叢神經(jīng)的一部分。故行超聲引導下改良式髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯，從解剖學角度具有合理性和可行性。本研究結果顯示：B組在T2、T3時間點的平均動脈壓及心率較基礎值波動更小，更平穩(wěn)。其原因為超聲引導周圍神經(jīng)阻滯，不但可以有效阻斷傷害性刺激的傳入，明顯減少了術中應激反應，還不抑制交感神經(jīng)節(jié)前纖維，避免了對心功能及血管張力、有效循環(huán)血量的負面影響，從而有效避免術中發(fā)生低血壓及心血管事件的發(fā)生。C組麻醉起效時間短于B組，其原因為局麻藥可通過腦脊液直接阻滯相對應節(jié)段的脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)。B組麻醉維持時間長可能與局麻藥在阻滯部位吸收緩慢且羅哌卡因用量較大有關，B組能夠為患者提供術后鎮(zhèn)痛達到11 h左右，這就能有效的緩解術后疼痛從而更好的功能鍛煉達到早日康復的目的。C組麻醉后血流動力學不穩(wěn)定故使用血管活性藥物的機率顯著增高。CSEA會阻滯對應節(jié)段的交感神經(jīng)[7]，引起阻力血管和容量血管擴張，回心血量減少、心輸出量減少從而導致嚴重的血壓下降出現(xiàn)了惡心、嘔吐、頭痛等并發(fā)癥。C組患者術后出現(xiàn)尿潴留是因為阻滯了支配膀胱的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，膀胱功能失調(diào)。

本研究的不足之處:研究的樣本量較小，只研究了一種濃度的羅哌卡因用于股骨骨折的效果觀察，未研究大樣本、不同濃度、不同藥物阻滯效果的情況，其次未與傳統(tǒng)髂筋膜阻滯效果進行對照研究，未體現(xiàn)出改良髂筋膜阻滯效果的優(yōu)勢。

綜上所述；在股骨骨折手術中，超聲引導改良髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉比較，不僅血流動力學穩(wěn)定、麻醉并發(fā)癥少而且能有效緩解術后疼痛，是一種安全、有效的麻醉方式，值得臨床推廣。