銀屑病關節(jié)炎踝關節(jié)融合術1例報道

李 昌，韓世翀，邢海洋，徐勤利，王 剛

(吉林大學中日聯誼醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，吉林 長春130033)

銀屑病合并關節(jié)炎又稱銀屑病關節(jié)炎(PSA)，早期可導致活動障礙，晚期可出現關節(jié)強直、畸形及毀損。本文通過回顧文獻，結合收治的1例銀屑病踝關節(jié)炎患者的臨床表現、影像學及治療探討銀屑病關節(jié)炎的診斷、治療及預后。

1 臨床資料

53歲，女性，因“無明顯誘因出現右踝腫脹活動受限3年”為主訴就診住院。患者于10年前右踝關節(jié)出現疼痛無腫脹，未系統治療，偶有久站立時出現疼痛，近3年來右踝出現進行性加重疼痛腫脹伴活動受限就診。入院查體：右側踝腫脹，四肢及胸腹部等皮膚可見泛發(fā)性銀白色鱗屑樣改變，刮開皮疹有薄膜現象及點狀出血點。右踝局部觸痛陰性、壓痛陰性。右踝主動屈伸活動明顯受限，右踝關節(jié)血運良好；右足皮膚觸、痛覺良好。患者既往體健，10年前確診銀屑病。

影像學檢查：右側踝關節(jié)正側位及負重位示：右踝關節(jié)間隙明顯變窄，右踝關節(jié)及骨質改變考慮類風濕性關節(jié)炎可能性大，請結合臨床做進一步檢查(圖1)。右側踝關節(jié)CT右側示：右側脛骨下端、距骨、跟骨及部分跗骨骨質減低，可見散在斑片狀低密度影，關節(jié)面欠光整，局部間隙顯示不清，不除外炎性病變所致。右側踝關節(jié)MR示：右側脛骨下端、距骨、跟骨及部分跗骨破壞、骨髓水腫及關節(jié)間隙變窄，考慮炎性病變可能性大。輔助檢查：患者入院行HLA-B27結果陰性，血清C反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)無明顯增高。抗核抗體系列陰性。類風濕因子陰性。

該患者入院后在各項指標允許下行踝關節(jié)融合術。全麻下沿腓骨遠端后緣弧形切開，腓骨遠端截骨，顯露脛骨遠端、踝關節(jié)及距骨，見脛距關節(jié)面及距跟關節(jié)面嚴重破壞，清理增生組織，完全刮除關節(jié)面后保持踝關節(jié)中立位，見脛距跟三關節(jié)面面接觸良好，選用三關節(jié)鋼板固定；后通過切口顯露舟骨，清理后缺損嚴重給予腓骨自體骨重建代替部分舟骨，選用合適螺釘固定距舟關節(jié)。選用長螺釘上下牽拉加強固定(圖2)。患者術后1月隨訪，患者一般狀態(tài)良好，無不適主訴，右踝正側位示螺釘鋼板位置良好。術后6月患者隨訪行走功能良好，X線片見內固定物牢固，踝關節(jié)融合成功。

圖1 患者術前正位、術前負重位

圖2 患者術后正、側位

2 討論

因為銀屑病關節(jié)炎癥狀和銀屑病樣皮損出現時間可能不一致，而且大部分骨科醫(yī)生對真的銀屑病樣關節(jié)炎診斷經驗不足，導致許多銀屑病關節(jié)炎患者被誤診，因其病程及臨床表現的差別，其發(fā)病率常被低估。1818年Alibert首次描述該病[1]。在最近研究中發(fā)現我國該病人數約占銀屑病患者總數的5.8%[2]。

銀屑病關節(jié)炎目前依然缺乏確診標準，主要依據ASPAR分類評分[3]進行診斷。該病的臨床表現，銀屑病病史，銀屑病相關皮損改變(特別是在腹股溝、臍周、發(fā)際線、耳朵對疾病診斷有特別的意義)，關節(jié)炎病史。實驗室診斷指標：大約25%的銀屑病關節(jié)炎患者中HLA-B27陽性，40%的銀屑病關節(jié)炎患者中血清CRP、ESR或兩者均可升高[4]。滑膜炎是PSA的病理變化。銀屑病關節(jié)炎的X線、CT表現主要為關節(jié)骨質破壞、新骨形成與畸形等。銀屑病關節(jié)炎患者初期的核磁表現為周圍軟組織水腫等，后期可見關節(jié)軟骨破壞等[5]。

銀屑病性關節(jié)炎一般治療包括休息與適度關節(jié)功能鍛煉。藥物治療同其他關節(jié)炎性疾病相類似。與傳統DMARDs相比，所有抗TNF-α制劑均有很好的療效和耐受性。生物制劑治療可以控制PSA的進展，減少骨質破壞[6]。目前，關節(jié)融合及關節(jié)置換術應用在銀屑病關節(jié)炎終末期患者，條件為局部皮膚情況，心血管情況，服藥情況等，獲得了良好的療效。