體外膜肺氧合技術治療血行播散性肺結核合并巨細胞病毒性肺炎并發急性呼吸窘迫綜合征1例報道

馬南蘭,茅惠娟,張亞平,陳 杰,吳志嵩,韓紅洋

(南京中醫藥大學附屬南京醫院/江蘇省傳染病醫院/江蘇省南京市第二醫院/江蘇省南京市公共衛生醫療中心 結核二科,江蘇 南京,211100)

血行播散性肺結核是結核分枝桿菌通過血液循環播散到肺部引起的肺結核病，其發病與機體免疫力低下有關。急性重癥血行播散性肺結核可并發急性呼吸窘迫綜合征。巨細胞病毒屬皰疹病毒科，人群普遍易感，初次感染后將長期存在體內并表現為病毒攜帶癥狀。巨細胞病毒性肺炎發病與外周血CD4+T細胞減少有關，機體免疫力下降可導致巨細胞病毒大量復制。本研究將1例急性血行播散性肺結核合并巨細胞病毒性肺炎患兒短期內并發急性呼吸窘迫綜合征的臨床診治過程報告如下。

1 臨床資料

1.1 病史

患兒，男,13歲，學生。否認既往其他疾病史。患兒于半月前無明顯誘因出現發熱，體溫37.6 ℃,伴有咳嗽，無咳痰及腹痛、腹瀉等表現，在當地醫院診斷為“上呼吸道感染”，具體治療不詳。此后仍有反復發熱，體溫熱峰高于38.0 ℃,考慮病情未見改善,2020年7月24日轉院至揚州市第一人民醫院就診，查血常規提示白細胞為5.09×109/L,淋巴細胞絕對值為0.55×109/L,血小板為155.00×109/L,胸部CT示多發斑片滲出影。7月25日病情進一步惡化，患兒出現呼吸急促，脈氧下降明顯，立即行氣管插管等處理后轉至江蘇省人民醫院急診科，查血常規提示白細胞為2.77×109/L,淋巴細胞絕對值為0.40×109/L,血小板為105.00×109/L;肝功能檢查提示谷氨酸-丙酮酸轉氨酶為100.80 U/L，天門冬氨酸轉氨酶為129.60 U/L;復查CT提示雙肺彌漫均勻分布粟粒樣小結節及斑片狀磨玻璃影，可見馬賽克征，雙下肺最為顯著，考慮急性粟粒性肺結核，合并肺水腫可能。7月27日痰涂片發現抗酸桿菌，且仍有嚴重低氧血癥，伴有發熱，癥狀改善不明顯。當日轉至南京中醫藥大學附屬南京醫院急診，擬“血行播散性肺結核、呼吸衰竭”收住ICU病區。

1.2 入院體格檢查

體溫38.2 ℃,脈率182.0次/min,呼吸頻率45.0次/min,收縮壓116.0 mmHg,舒張壓46.0 mmHg。實施鎮靜、鎮痛時，患兒查體不合作，全身皮膚黏膜無黃染，無瘀點、瘀斑，頸軟，無抵抗，頸靜脈無充盈，氣管插管在位，胸部外形正常，叩診雙肺呈清音，雙側呼吸運動對稱。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕啰音、干啰音。心率182.0次/min,心律齊，雜音未聞及，腹平坦，無壓痛、反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理征未引出。

1.3 入院實驗室檢驗及檢查

① 血液分析、C反應蛋白(全血):C反應蛋白為113.17 mg/L,白細胞計數為3.23×109/L,中性粒細胞百分比為86.60%,血紅蛋白為106.00 g/L,血小板為74.00×109/L。② 生化檢查:總膽紅素為40.70 μmol/L,直接膽紅素為31.80 μmol/L,間接膽紅素為8.90 μmol/L,總蛋白為52.00 g/L,谷氨酸-丙酮酸轉氨酶為66.10 U/L,天門冬氨酸轉氨酶為132.50 U/L,谷氨酰轉肽酶為93.00 U/L,尿素為11.60 mmol/L,肌酐為111.00 μmol/L,尿酸為282.00 μmol/L,血鉀為5.08 mmol/L,白細胞介素-6為19.10 pg/mL,降鈣素原為53.13 ng/mL。③ 血氣分析:吸入氧氣中的氧濃度分數(FiO2)為100.00%,pH值為7.25,動脈血二氧化碳分壓[pa(CO2)]為52.00 mmHg,動脈血氧分壓[pa(O2)]為71.00 mmHg,氧合指數[pa(O2)/FiO2]為71.00 mmHg,血清鈉離子水平為139.50 mmol/L,血清鉀離子水平為4.03 mmol/L,血乳酸(Lac)為3.60 mmol/L,總血紅蛋白量(tHb)為10.90 g/dL。④ 痰涂片未發現抗酸桿菌。⑤ 結核桿菌及利福平耐藥快速檢測(痰)結果顯示，結核分枝桿菌檢測陽性，利福平耐藥檢測陰性,probeA陽性,probeB陽性,probeC陽性,probeD陽性,probeE陽性。⑥ 流感病毒免疫球蛋白M(IgM)抗體快速檢測(血清)結果顯示，流感病毒A型IgM抗體陰性，副流感病毒IgM抗體陰性，流感病毒B型IgM抗體陰性。⑦ 流式免疫組套(全血):CD4+T細胞為178個/μL,CD8+/CD45+為35.0，CD8+T細胞為200個/μL。⑧ 診治過程中患兒出現明顯低纖維蛋白原血癥及糞隱血陽性。⑨ 顱腦、胸部及腹部CT顯示，頭顱CT平掃未見明確異常;腹盆腔積液，直腸擴張，建議結合增強檢查;雙肺彌漫均勻分布粟粒樣小結節，合并彌漫狀磨玻璃影，雙下肺最為顯著，考慮急性粟粒性肺結核，右側胸膜增厚。⑩ 超聲心動圖檢查未見心功能異常。

1.4 入院診斷

① 血行播散性肺結核;② 肺部感染;③ 急性呼吸窘迫綜合征;④ 肝功能異常;⑤ 貧血;⑥ 血小板減少癥。

1.5 入院治療方案

入院診斷血行播散性肺結核明確，予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯合抗結核治療，但不排除有其他常見細菌感染可能，故予以美羅培南聯合利奈唑胺抗感染，同時兼顧抗結核治療，靜脈滴注甲潑尼龍抗炎治療,40 mg/次,1次/d。

合并急性呼吸窘迫綜合征，入院后氣管插管接呼吸機輔助呼吸，模式為壓力調節容量控制通氣(PRVC)模式聯合同步間歇指令通氣(SIMV)模式，設置參數FiO2為100%,呼氣終末正壓(PEEP) 10 cmH2O,潮氣量450 mL,壓力支撐水平(PS)為14 cmH2O,通氣頻率20次/min,夜間俯臥位通氣。然而，患兒病情進展快，氧合指數不足100 mmHg,胸部CT可見雙肺呈“白肺”表現，入院當晚征得患兒家屬同意后在局部麻醉下行體外膜肺氧合(ECMO)，與家屬溝通病情，簽署知情同意書后選靜脈-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)模式，以左側股靜脈及右側頸內靜脈為置管部位，超聲引導下順利置入右側頸內靜脈及左側股靜脈導管，連接體外循環管路，調節初始泵速為2 500轉/min,并逐漸增加至3 000轉/min,血流速度3.0 L/min,氣體流量2.0 L/min。運行后采用肺保護性機械通氣，呼吸機參數設置包括PRVC聯合SIMV模式,FiO2為55%,PEEP為8.0 cmH2O,潮氣量為350 mL。復查血氣分析(全血)顯示，血液pH值7.45,pa(CO2)為33.0 mmHg,pa(O2)為121.0 mmHg,血糖水平6.70 mmol/L,血鉀離子水平4.70 mmol/L,血鈉離子水平141.00 mmol/L,血鈣離子水平1.10 mmol/L,Lac 3.90 mmol/L,紅細胞壓積21.00%,標準碳酸氫根濃度24.30 mmol/L。診治過程中根據患兒病情變化調整ECMO參數及呼吸機參數，逐步降低FiO2及PEEP。

患兒營養狀況較差，身體極度消瘦，抵抗力差，給予加強腸內營養支持治療，補充人血白蛋白及蛋白粉。同時，給予患兒多西磷脂酰膽堿聯合乙酰半胱氨酸保肝降酶，艾司奧美拉唑抑酸護胃，環磷酰胺葡胺營養心肌，以及各臟器支持、維持內環境穩定等治療。患兒血纖維蛋白原降低伴上消化道出血，持續補充纖維蛋白原并積極止血。

1.6 ICU診治過程

經ECMO持續治療后，患兒氧合明顯改善，氧合指數大于300 mmHg,復查胸部CT雙肺彌漫粟粒樣病灶伴滲出，病灶較前明顯吸收，于2020年8月1日撤除ECMO。繼續氣管插管外接呼吸機輔助呼吸，復查血氣分析(全血)顯示，血液pH值7.43,pa(CO2)為37.0 mmHg,pa(O2)為196.0 mmHg,患兒呼吸機參數改為壓力支持，逐步降低支持參數，于2020年8月3日拔除氣管導管，停呼吸機輔助通氣。經上述治療后患兒呼吸衰竭糾正，血纖維蛋白原恢復正常，病情好轉，治療有效。但患兒仍有反復高熱，體溫大于39 ℃,監測血小板仍低于100×109/L,監測肝功能異常，指標仍持續升高停用抗結核藥物，流式免疫檢測CD4+T細胞降低未見回升。此時全血PMseq病原微生物高通量基因檢測結果報告:見結核分枝桿菌復合群，結核科會診后轉結核內科病房繼續診治。

1.7 轉結核內科后診治過程

① 積極治療原發病，在積極保肝降酶治療基礎上再次加抗結核藥物，如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、阿米卡星、利奈唑胺等。② 患兒高熱，淋巴細胞、自然殺傷細胞、白細胞、血小板降低，肝功能異常，考慮機體過度炎癥反應導致免疫損傷，治療采用甲潑尼龍加量40 mg靜脈滴注抗炎，加量至2次/d,靜脈滴注人免疫球蛋白增強機體免疫力。③ 行纖維支氣管鏡檢查尋找其他病因，結果顯示，鏡下雙側支氣管通暢，黏膜可見明顯充血水腫，吸出大量泡沫痰，無明顯占位性病變及結構畸形。灌洗液PMseq病原微生物高通量基因檢測結果報告提示CMV 序列數3975,考慮合并巨細胞病毒性肺炎，加用更昔洛韋抗病毒治療，每次5 mg/kg,2次/d,療程2周。④ 繼續積極營養支持、保肝降酶、保護胃黏膜治療。

經上述治療后，患兒發熱逐漸減退，激素用量逐漸減小。不吸氧狀態下pa(O2)逐漸上升恢復正常，胸部CT顯示雙肺病灶明顯吸收，血小板恢復正常,CD4+T淋巴細胞升高至正常水平，肝功能恢復正常，住院36 d后出院。出院診斷:① 血行播散性肺結核;② 急性呼吸窘迫綜合征;③ 巨細胞病毒性肺炎;④ 噬血綜合征;⑤ 肺部感染?；純涸\治過程中胸部CT變化見圖1。

2 討 論

中國是結核病高負擔國家，血行播散性肺結核是結核病少見類型，典型的血行播散性肺結核胸部CT影像學改變為雙肺內均勻且隨機分布大小、密度相同的粟粒樣陰影。急性呼吸窘迫綜合征是以低氧血癥為特征的急性起病的呼吸衰竭，感染、創傷等各種原因引發的全身炎癥反應綜合征是急性呼吸窘迫綜合征的根本原因，其診斷標準為急性起病，氧合指數≤200 mmHg,雙肺見彌漫滲出影，肺動脈壓≤18 mmHg,或無左心房壓力增高的臨床依據。血行播散性肺結核并發急性呼吸窘迫綜合征的發病機制可能為:大量的抗酸桿菌進入肺循環，引起毛細血管內皮損傷和細胞過敏反應，肺毛細血管及肺泡上皮細胞屏障通透性增高，導致肺水腫，氧彌散功能降低。感染、全身缺氧、酸中毒、白細胞碎片炎癥反應過程中釋放的一系列炎癥因子均可進一步加重毛細血管內皮損傷[1]。本例患兒痰液結核菌病原學呈陽性，全血PMseq病原微生物高通量基因檢測結果顯示結核分枝桿菌復合群，短期內雙肺彌漫粟粒病灶伴磨玻璃滲出后并發急性呼吸衰竭，血行播散性肺結核并發急性呼吸窘迫綜合征診斷成立。

巨細胞病毒屬皰疹病毒科，人群普遍敏感，初次感染后長期或終生存在于體內。免疫功能正常者很少發生巨細胞病毒性肺炎，其出現與CD4+T細胞減少有關[2]。當機體細胞免疫功能受到抑制后，巨細胞病毒性肺炎可由肺組織內潛伏的病毒激活發生，或由肺外巨細胞病毒激活經感染的白細胞發生，臨床表現為干咳、呼吸急促、發熱，部分患者急性進展可并發呼吸衰竭。本研究患兒前期抗結核、抗感染、機械輔助通氣及體外膜肺氧合搶救治療及時有效，轉結核內科后加強抗結核藥物抗感染治療后，病灶部分吸收，但仍有間斷高熱，外周血CD4+T細胞持續降低，經支氣管肺泡灌洗液檢驗，確診合并巨細胞病毒性肺炎，加用更昔洛韋后患兒發熱未再反復，雙肺病灶吸收好轉，抗病毒治療有效。以上診治過程提示該患兒肺部感染為結核分枝桿菌、巨細胞病毒混合感染，巨細胞病毒性肺炎診斷成立。

嗜血綜合征是一組原發或繼發因素導致的免疫系統異常激活引發過度炎性反應的疾病，其主要特征是發熱、肝脾腫大、肝功能異常、全血細胞減少，可以發生于任何年齡[3]。繼發性嗜血綜合征中，病毒感染是常見的感染誘發因素，其中巨細胞病毒占9%。細菌感染占誘發因素的9%,其中1/3是結核桿菌感染[4]。該患兒在發病過程中出現白細胞、血小板降低，血纖維蛋白原明顯減少，肝功能異常，隨著病情好轉，血小板、血纖維蛋白原升高，肝功能好轉，機體逐漸恢復正常。雖未行骨髓穿刺活檢，但臨床可初步診斷嗜血綜合征。

體外膜肺氧合技術主要分為靜脈-動脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)和VV-ECMO兩種模式，前者主要適用于合并呼吸功能障礙的心功能衰竭患者，能同時提供呼吸和循環支持;后者只提供呼吸支持，適用于單純呼吸衰竭患者。VV-ECMO的適應證主要是最佳通氣策略治療無效的呼吸衰竭患者，臨床最常見的適應證是急性呼吸窘迫綜合征。VV-ECMO的主要優點為維持足夠的氧合和清除多余的二氧化碳，同時可實施肺保護策略，例如可避免因為維持充足氧合而導致的呼吸機相關肺損傷[5]。啟動VV-ECMO后，呼吸機參數和通氣設置可調整到相對較低的水平，從而減少呼吸機相關肺損傷[6]。本研究患兒在血行播散性肺結核、巨細胞病毒性肺炎基礎上并發急性呼吸窘迫綜合征及嗜血綜合征，進展迅速，發病初期即使實施積極藥物治療及機械通氣治療，氧合指數仍小于100 mmHg，病情危重，及時加用VV-ECMO治療后機械輔助通氣采用肺保護策略，同時積極治療原發疾病，患兒短期內呼吸窘迫糾正，雙肺滲出快速吸收，短期內撤除ECMO及呼吸機輔助通氣。本例患兒搶救成功的關鍵應當是及時采取ECMO支持療法后采取肺保護通氣策略。需要指出的是，ECMO僅僅是一種生命支持療法，不能替代病因治療，該例患兒撤除ECMO及機械輔助通氣治療后仍有反復高熱，雙肺病變曾有反復增多，轉結核內科加強抗結核、抗病毒、抗感染治療后，發熱逐漸減退，病灶逐漸吸收，病情逐步好轉并趨于穩定，提示病因治療的重要性。但在疾病早期，病情變化迅速，并發嚴重急性呼吸窘迫綜合征時，在積極藥物病因治療同時及時采取ECMO療法，可以明顯提高搶救成功率，為疾病治療及肺功能恢復爭取時間。