被動(dòng)抬腿試驗(yàn)聯(lián)合無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在術(shù)后患者補(bǔ)液管理中的效果

沈錦龍,朱 勇

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院,遼寧 錦州,121000)

術(shù)后患者的血容量不足、毛細(xì)血管滲漏易導(dǎo)致循環(huán)血量降低[1]。液體復(fù)蘇不充分、不能及時(shí)糾正術(shù)后早期發(fā)生的組織灌注不足及缺血、缺氧持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)最終會(huì)導(dǎo)致休克、器官衰竭甚至死亡。過度的液體復(fù)蘇會(huì)加重組織水腫，增加心臟負(fù)擔(dān)，稀釋血液，最后造成凝血功能障礙等并發(fā)癥[2-3]。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)是根據(jù)實(shí)驗(yàn)前后每搏輸出量(SV)變異程度來(lái)評(píng)估容量反應(yīng)性的一種方法，操作簡(jiǎn)單，參考依據(jù)可靠[4]。測(cè)量SV、心輸出量(CO)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)2種方法，有創(chuàng)方法中的漂浮導(dǎo)管是監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其易導(dǎo)致氣胸、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]，在臨床工作中未廣泛普及。無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)具有無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，更加符合臨床治療需要。本研究比較被動(dòng)抬腿試驗(yàn)聯(lián)合無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)補(bǔ)液治療和術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液治療的效果，以評(píng)估2種方法的準(zhǔn)確性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月—2020年11月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的胸腹部手術(shù)術(shù)后患者80例為研究對(duì)象，男44例，女36例，年齡54～85歲，平均(69.7±8.4)歲，開胸手術(shù)40例，開腹手術(shù)40例。將以上患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組男22例，女18例，年齡55～85歲，開胸手術(shù)20例，開腹手術(shù)20例;對(duì)照組男22例，女18例，年齡54～84歲，開胸手術(shù)20例，開腹手術(shù)20例。2組患者年齡、性別及手術(shù)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)液體管理方法，并根據(jù)患者心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、血壓(BP)、24 h尿量等一般指標(biāo)評(píng)估患者的液體需求。觀察組采用無(wú)創(chuàng)血流監(jiān)測(cè)系統(tǒng)合并被動(dòng)抬腿試驗(yàn)指導(dǎo)液體管理，具體方法:利用NICaS無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。患者取平臥位，采用75%酒精擦拭患者左手腕和右腳踝，待擦拭部位充分干燥后，左手腕連接2條紅色導(dǎo)線，右腳踝連接2條藍(lán)色導(dǎo)線，被動(dòng)抬腿試驗(yàn)遵循 5項(xiàng)黃金法則。測(cè)量并記錄半臥位和半臥位被動(dòng)抬腿 45 °時(shí)CO、SV、心臟指數(shù) (CI)等指標(biāo)。半臥位被動(dòng)抬腿45 °后SV較平臥位增加的量稱為每搏變異度(SVV)。SVV≥15%為有容量反應(yīng)性;SVV<15%為無(wú)容量反應(yīng)性。對(duì)有容量反應(yīng)性的患者靜脈補(bǔ)液，無(wú)容量反應(yīng)的患者停止補(bǔ)液。

1.3 觀察指標(biāo)

療效指標(biāo):記錄患者治療前、治療3 d后HR、CVP、血肌酐(Scr)、平均動(dòng)脈壓(MAP)水平，測(cè)量并記錄治療前及治療后6、24、48、72 h Lac水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

觀察組治療后6、24 h乳酸水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組治療前、治療后48 h、72 h Lac水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。治療72 h后，觀察組HR、CVP和Scr水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組MAP大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組治療前及治療后6、24、48、72 h乳酸水平比較 mmol/L

表2 2組治療前、治療72 h后HR、MAP、CVP、Scr水平比較

3 討 論

術(shù)后患者病理狀態(tài)下炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管完整性破壞，體液分布異常，機(jī)體代償能力下降，最終導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，機(jī)體缺血、缺氧情況加重，液體復(fù)蘇是重要治療手段[6-7]。傳統(tǒng)液體需求量評(píng)估指標(biāo)包括HR、血壓、CVP、尿量等，因這類指標(biāo)缺乏敏感性和特異性，臨床醫(yī)師很難對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)做出及時(shí)正確判斷，不能精確指導(dǎo)術(shù)后患者液體復(fù)蘇[8]。

根據(jù)機(jī)體容量狀態(tài)進(jìn)行液體復(fù)蘇，可以增加回心血量和心臟前負(fù)荷，從而使心輸出量增加，改善缺血、缺氧狀態(tài)及組織灌注情況[9]。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)?zāi)M補(bǔ)液試驗(yàn)，通過被動(dòng)抬高下肢45 °,使下肢靜脈血回流[10],回心血量增加150～200 mL[11]。根據(jù)患者SV、CO等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化來(lái)評(píng)估液體容量反應(yīng)性是一種簡(jiǎn)單、安全、可重復(fù)的評(píng)估方法，實(shí)驗(yàn)結(jié)果干擾因素少，具有較高的參考價(jià)值[12-13]。

與金標(biāo)準(zhǔn)漂浮導(dǎo)管比較，無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能夠隨時(shí)且同步了解血流動(dòng)力學(xué)變化，減少出血、氣胸、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。SQUARA P 等[16]證實(shí)，無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)值準(zhǔn)確性高。本研究采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)合并被動(dòng)抬腿試驗(yàn)指導(dǎo)對(duì)照組患者補(bǔ)液，結(jié)果顯示觀察組治療3 d后MAP顯著高于對(duì)照組,HR、CVP、Scr顯著低于對(duì)照組;實(shí)驗(yàn)組治療后6、24 h Lac水平顯著低于對(duì)照組，表明NICAS系統(tǒng)合并被動(dòng)抬腿試驗(yàn)?zāi)軌蛘鎸?shí)有效地反應(yīng)患者組織灌注情況，并依據(jù)監(jiān)測(cè)參數(shù)變化及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，及時(shí)有效地改善組織低灌注情況，降低腎前性急性腎損傷發(fā)生率，縮短高乳酸血癥持續(xù)時(shí)間，比常規(guī)液體治療更具優(yōu)勢(shì)，但主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全，重度心包積液等嚴(yán)重心臟病患者應(yīng)限制使用，主要原因?yàn)榛匦难吭黾涌墒共∏閻夯?。近期下肢?chuàng)傷、骨盆、股骨手術(shù)者禁忌被動(dòng)抬腿，嚴(yán)重心率失常、胸腔積液、體型肥胖等患者SV的準(zhǔn)確性[17]及實(shí)驗(yàn)結(jié)果也會(huì)存在偏差，需要更大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。