腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術與開腹手術的臨床療效比較

方興超,曹曉剛,嚴征遠,熊 波,張 恒

(江蘇省南京市溧水區人民醫院 普外科,江蘇 南京,210000)

胃十二指腸穿孔是消化道潰瘍常見并發癥之一，也是常見外科急腹癥之一。急性胃十二指腸穿孔后，胃液及胃內容物進入腹腔，引起可急性彌漫性腹膜炎，若未得到及時處理，毒素大量吸收后會進一步引起感染性休克，威脅患者生命安全[1]。胃十二指腸潰瘍急性穿孔主要手術方式為穿孔修補術[2],隨著腹腔鏡技術的不斷發展，越來越多的外科醫生應用腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔。本研究探討腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的近期療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年 1 月—2020年 5月在本院行腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術的67 例患者的臨床資料，其中男62例，女5例，患者術中均取穿孔處組織送病理學檢查，排除術后病理證實為惡性腫瘤的患者。根據手術方式不同，將67例患者隨機分為2組。開腹組42例，其中男39例，女3例;年齡22～89歲，平均(52.86±17.60)歲。腹腔鏡組25例，其中男23例，女2例;年齡20～71歲，平均(51.88±16.58)歲。2組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

2組手術患者術前留置胃管，均采用氣管插管聯合靜脈麻醉，麻醉成功后進行手術治療。腹腔鏡組患者取頭高腳低左傾平臥位，氣腹針穿刺臍下緣建立二氧化碳氣腹，維持腹壓12～13 mmHg,取臍孔為觀察孔。置入腹腔鏡，劍突下和右肋緣下分別置入10 mm和5 mm的Trocar為操作孔。進腹后，首先吸出腹腔積液，探查腹腔以找到穿孔對病灶。采用可吸收線全層間斷縫合穿孔，并結扎部分大網膜，將其覆蓋于穿孔部位。沖洗腹腔，常規于小網膜孔放置引流管，自右側操作孔引出。開腹組采用傳統修補方式，患者取平臥位，取上腹部作15～20 cm正中切口，用可吸收線間斷縫合穿孔后再用大網膜結扎覆蓋。沖洗腹腔，放置引流管，自腹壁引出固定。

1.3 觀察指標

比較2組手術時間、術中失血量、胃腸道功能恢復時間、術后疼痛評分、術后住院時間以及圍術期并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結 果

2組手術時間、胃腸道功能恢復時間、術后疼痛評分和術后住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05),但2組術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 2組手術指標比較

腹腔鏡組術后腹腔感染1例，肺部感染1例;開腹組術后切口感染2例，腹腔感染2例，消化道漏1例，肺部感染2例，行保守治療后均好轉出院。2組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05) 。

3 討 論

隨著非甾體抗炎藥的合理使用，質子泵抑制劑的預防性應用和根除性幽門螺桿菌治療普及，消化性潰瘍的發病率顯著降低[3],但仍有高達10%的消化性潰瘍患者發生潰瘍穿孔[4]。研究[5-7]表明，與開腹手術比較，腹腔鏡手術在消化性潰瘍穿孔治療方面具有術后疼痛輕、并發癥少和住院時間短等優勢。但也有研究[8-9]表明，腹腔鏡手術在治療消化性潰瘍穿孔中無顯著優勢。

1992年,LAGOO S等[10]建議十二指腸潰瘍穿孔時應用腹腔鏡進行檢查，但由于術者缺乏腹腔鏡手術經驗，患者偏向選擇開放手術以及無足夠證據證明腹腔鏡穿孔修補術的安全性等因素，接下來幾十年開腹手術依然是消化性潰瘍穿孔修補的主要術式。隨后研究[11-13]表明，腹腔鏡手術具有縮短住院時間，胃腸功能恢復快和術后疼痛輕等優點，腹腔鏡才逐漸在膽囊切除術、闌尾切除術和疝修補等手術中得到廣泛應用。2010年—2016年，美國腹腔鏡穿孔修補術在消化性潰瘍穿孔患者中的應用率幾乎翻了3倍。

本研究腹腔鏡組手術時間長于開腹組，說明腹腔鏡手術花費時間更長[14-16]。手術時間主要取決于外科醫生的手術熟練程度和病變類型，研究[17-18]認為，具有豐富經驗的外科醫生需要進行8～10次腹腔鏡穿孔修補術才能顯著縮短手術時間。此外，術中需用大量生理鹽水進行腹腔沖洗，也延長了手術時間。與開放手術比較，腹腔鏡手術可以更好地觀察和探查膈下、肝下和道格拉斯間隙，術中腹腔清洗徹底，可降低術后腹腔膿腫發生率，縮短術后住院時間[19-21]。此外，術中選用可吸收縫線進行縫合修補胃十二指腸穿孔，有利于減輕排異和組織炎癥反應，有利于穿孔部位愈合。

綜上所述，腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補術安全、可靠，患者術后疼痛輕，恢復較快，住院時間短，體現了腹腔鏡應用于胃十二指腸穿孔術中的優勢。腹腔鏡技術的日益成熟，為消化性潰瘍穿孔治療提供了新術式選擇。