超聲引導下主干透皮縫扎及硬化療法對大隱靜脈曲張的療效分析

弋 文,楊 川,何 英,劉臻臻,張雪琳,朱克鵬,羅 義,尹均明,郭 黎,杜果城

(四川省南充市中心醫院/川北醫學院第二臨床學院 普外三科,四川 南充,637000)

下肢靜脈曲張是周圍血管病中的常見病、多發病，久病者會出現色素沉著、慢性潰瘍及血栓性靜脈炎等，嚴重影響生活質量。傳統手術創傷較大，患者住院時間長;激光、射頻消融等微創手術創傷較小，但費用昂貴，且仍有一定創傷;單純泡沫硬化劑注射，經濟實惠，創傷小，但受到注射部位的限制，單純應用時復發率較高[1-2]。本研究觀察超聲引導大隱靜脈透皮主干高位縫扎聯合硬化劑注射對原發性下肢靜脈曲張的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1—12月南充市中心醫院收治的28例單側原發性下肢靜脈曲張患者納入觀察組，將2018年1—12月收治的28例單側原發性下肢靜脈曲張患者納入對照組。納入標準:① 符合第9版《外科學》中原發性下肢靜脈曲張的診斷標準者;② 年齡>18歲者;③ 大隱靜脈主干直徑≤10 mm者;④ CEAP分級2～4級患者。排除標準:① 有下肢深靜脈血栓形成病史者;② 心、肺等條件無法耐受手術者;③ 有硬化劑、酒精過敏史者;④ 先天性心臟病(尤其是左向右分流類型)患者。觀察組男20例，女8例，平均年齡58.6歲;對照組男22例，女6例，平均年齡60.4歲。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經南充市中心醫院倫理委員會審查通過(2020-70)。

1.2 方法

觀察組:采用超聲引導透皮大隱靜脈主干高位縫扎聯合硬化劑注射法治療。囑患者取站立位(該體位靜脈較臥位充盈)，于腹股溝處彩超引導下標記大隱靜脈縫扎部位，距離大隱靜脈匯入股靜脈處1～2 cm(長收肌肉內側緣與大隱靜脈交點)，探頭與大隱靜脈平行，縫扎部位兩側各標記1點(兩點距離15～20 mm，內側為進針點，外側為出針點)。囑患者平臥操作臺，常規消毒、鋪巾后，行腹股溝局部麻醉，于進針、出針點處做2 mm切口，小彎鉗擴張皮下組織。于進針點垂直進針，超聲引導下使用1號可吸收縫線于大隱靜脈下方穿過，于出針點穿出，繼續超聲引導下于出針點進針，在大隱靜脈表面穿過，于進針點穿出，打外科結(暫不收緊縫線)。彩超引導下大隱靜脈主干膝關節段注射硬化劑(聚桂醇1.5 mL泡沫化)，超聲監測大隱靜脈縫扎段，確認造影劑顯影后，立即使用推結器收緊縫線。對曲張淺靜脈及交通支靜脈繼續給予泡沫硬化劑注射(聚桂醇總量不超過10 mL),注射完畢以彈力繃帶偏心性加壓包扎2周(大隱靜脈走形給予紗布墊)，拆除繃帶后穿彈力襪至少3個月。隨訪觀察，半年內若殘留曲張靜脈，給予補注射硬化劑。

對照組:采用傳統開放性大隱靜脈高位結扎抽剝術治療。患者行硬膜外麻醉，常規消毒、鋪巾后，于腹股溝及內踝處分離結扎大隱靜脈上下端，抽剝大隱靜脈主干，曲張淺靜脈行點式剝脫，縫合切口，術后以彈力繃帶包扎1周。

1.3 觀察指標

比較2組的治療有效性、安全性、衛生經濟學指標。術后半年行彩超檢查，判斷靜脈再通情況。① 有效性指標:半年主干閉合率(靜脈主干未見血流為閉合，閉合率=閉合例數/總例數×100%)、癥狀緩解率(患者靜脈臨床嚴重程度評分低于術前判定為緩解，緩解率=緩解人數/總例數×100%)、靜脈曲張殘留率(半年隨訪時仍見曲張靜脈及靜脈主干再通判定為曲張靜脈殘留，殘留率=殘留例數/總例數×100%)。② 安全性指標:手術時間、術中出血量、術后視覺模擬評分法(VAS)評分、并發癥發生率(并發癥包括血腫、皮膚麻木、深靜脈血栓形成、靜脈炎、皮膚色素沉著等)。③ 衛生經濟學指標:平均住院時間、平均住院費用。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 有效性指標比較

2組半年主干閉合率、癥狀緩解率、曲張靜脈殘留率比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組間有效性指標比較[n(%)]

2.2 安全性指標比較

觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),2組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 2組安全性相關指標比較

2.3 衛生經濟學指標比較

觀察組住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組衛生經濟學指標比較

3 討 論

下肢靜脈曲張發病率高達25%,可導致下肢酸脹、皮膚色素沉著及潰瘍，嚴重影響患者的生活質量[3]。傳統大隱靜脈高位結扎剝脫術創傷較大，而激光、射頻消融等微創治療方式需要昂貴耗材。研究[4-5]顯示，超聲引導硬化劑注射是原發性下肢靜脈曲張最經濟的治療方式，可取得一定療效，但由于未高位處理大隱靜脈主干及交通支，復發率較高。因此，尋求一種有效、安全及經濟實惠的治療方案具有重要的意義。

采用彩超引導下透皮高位縫扎大隱靜脈主干法治療原發性下肢靜脈曲張，體表無切口，可達到最佳美觀度，并降低遠期大隱靜脈主干再通率，同時配合彩超引導下大隱靜脈主干、曲張束支靜脈及交通支靜脈精準泡沫硬化劑注射，還可提高治療效果。本研究結果顯示,2組間半年主干閉合率、癥狀緩解率、曲張靜脈殘留率比較，差異無統計學意義(P>0.05),即觀察組有效性指標結果與傳統手術相當。既往研究[6-8]顯示，大隱靜脈高位結扎聯合硬化劑注射治療靜脈曲張有效率高，但本研究采用透皮縫扎法，可不縫合皮膚，從而達到最佳美觀度。本研究還顯示，觀察組半年隨訪期間發現5例大隱靜脈主干仍有血流信號，給予二期注射硬化劑。靜脈直徑為主要影響因素,TONIOLO J等[9]發現，大隱靜脈直徑越大，再通率越高。冉寅呈等[10]回顧性分析47例采用超聲引導下泡沫硬化療法聯合主干高位透皮縫扎治療下肢靜脈曲張的患者資料，一期閉合率為84%,二期閉合率為94%,與本研究結果相似。因此，對于大隱靜脈主干超過10 mm的患者，建議聯合其他治療方式處理主干，如激光、剝脫等。交通支靜脈的處理效果會影響靜脈曲張治療效果，相關報道[11-13]顯示，超聲引導下交通支靜脈處理有效安全，與本研究相結論相符。本研究中，觀察組手術時間、平均住院時間短于對照組，術中出血量、平均住院費用少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),與同類研究[14-15]相似。2組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05),觀察組并發癥主要為色素沉著，尤其是表淺靜脈形成血栓后，色素沉著明顯，可加壓包扎，并每3 d檢查1次繃帶是否松動。

超聲引導透皮大隱靜脈主干高位縫扎聯合硬化劑注射法的技術要點:① 熟練使用淺表超聲探頭，精確縫扎部位，若縫扎過深，可能導致股淺靜脈等損傷，若縫扎血管不完全，則可能導致出血。超聲可清晰顯示縫針深淺度，確保縫針精確完整地通過大隱靜脈上下。② 縫扎大隱靜脈下方不能過深，上方不能過淺，避免將過多的周圍組織縫扎在一起，否則易發生遠期組織液化，靜脈再通可能性增加[16-17]。打外科結或漁夫結，使用推結器收緊縫結。③ 于大隱靜脈膝段注射硬化劑，以利其充分向上擴散。超聲監測泡沫硬化劑彌散范圍，待硬化劑到達大隱靜脈縫扎部分時收緊線結[18-20]。此時硬化劑充分彌散，且可避免過多硬化劑進入深靜脈及肺部。④ 術后包扎時間一般需長于2周，且大隱靜脈走形需墊紗布加壓包扎，以減少血栓形成及靜脈炎發生。

超聲引導透皮大隱靜脈主干高位縫扎聯合硬化劑注射法的優勢主要是微創、經濟實惠，僅需局部麻醉及微小切口，半小時內即可完成手術，且可門診手術，大大節省了醫療成本，但需要手術醫師熟練掌握彩超的應用方法(早期可與超聲科合作)。此法的主要并發癥為靜脈血栓形成、皮膚色素沉著，可通過壓迫、外用藥物降低并發癥發生率。本研究僅隨訪半年，遠期仍有靜脈再通及殘留曲張靜脈的可能，也許需要多次注射。對于大隱靜脈主干直徑過大、曲張靜脈團血栓形成、復雜性靜脈曲張的患者，此法應用受限，需采用抽剝術、激光等方法聯合治療。此外，本研究為歷史對照研究，存在偏倚，后期還應進一步開展前瞻性對照試驗來驗證結論。

綜上所述，采用彩超引導透皮高位縫扎大隱靜脈主干聯合硬化劑注射治療原發性下肢靜脈曲張，療效較佳，安全性高，治療成本低，尤其適用于手術風險高的老年患者。