肩關節周圍炎康復治療的研究進展

陳超，朱得婷，周云，張全兵，王華

(1.安徽醫科大學第二附屬醫院康復醫學科，安徽合肥 230601；2.安徽醫科大學公共衛生學院毒理學系，安徽合肥 230032)

肩關節周圍炎是發生于肩關節囊、肌腱、韌帶及滑囊等肩關節周圍軟組織的退行性變和慢性損傷性炎癥，是常見的肩關節疼痛性疾病[1]。肩關節周圍炎在40～60歲人群中發病率為2%～5%[2]，多見于女性，患者多有長期伏案工作史，并且缺乏適度的體育鍛煉。隨著人們生活方式的改變，其發病率仍在持續上升。肩關節周圍炎通常起病緩慢，病程多在1～3年，隨著疾病的進展，患者疼痛逐漸增加，肩關節的主動和被動活動范圍逐漸減少。患病初期，臨床表現以疼痛為主，或僅有輕微隱痛及束縛感；繼而逐漸出現關節活動受限，疼痛加重，并夜間多發；后期常出現關節內粘連和關節周圍肌肉萎縮。雖然本病為自限性疾病，但超過50%的患者經長期治療后癥狀仍持續存在[3,4]，嚴重影響其生活質量。目前本病以保守治療為主，治療方法眾多。本文將從肩關節周圍炎的傳統康復治療、運動療法、物理治療方面進行綜述。

1 傳統中醫治療

1.1 針灸治療

針灸具有安全、副作用少的優勢，在現代醫學中被用以治療許多類型疾病，如偏頭痛、面神經麻痹、肩手綜合征、肱骨外上髁炎、慢性關節痛等。

1.1.1 普通針刺

Asheghan等[2]將40例肩關節周圍炎患者隨機分為20例針灸+物理療法的實驗組和20例單純物理療法的對照組，于治療前及治療后1.5個月、3個月進行療效評價，結果顯示針灸治療對肩關節活動度特別是屈伸運動的改善情況明顯，在治療后3個月內，對疼痛的緩解作用較顯著。在Schr?der等[5]的一項隨機對照雙盲實驗中，為了研究壓釘針對肩關節周圍炎的治療效果，將壓釘針去掉針頭后作為對照，證明了壓釘針的治療效果；此外，這種對照方式相較于傳統的空白對照，更為合理。雖然針灸已廣泛應用于肩關節周圍炎的治療，但目前的研究多停留在療效觀察方面，而關于其效應機理方面普遍存在研究深度不足、類型重復和缺乏創新性等問題，有待于未來進行更高質量、更大樣本量、設計嚴謹的臨床研究進行探討。

1.1.2 電針

有研究證實，電針可通過增加內源性阿片肽及抑制前列腺素E-2的合成達到鎮痛的作用[6]。Lo等[7]的研究表明，電針可緩解早期肩關節周圍炎患者的疼痛，而對肩關節功能改善不明顯。在林林雁等[8]和歐禹萍[9]的研究中，電針與普通針灸均可有效緩解患者肩部疼痛，改善關節活動度，提高患者的整體功能水平，且電針的總體效果優于普通針灸。上述文獻表明，電針對肩關節周圍炎疼痛療效明確，是一種值得推崇的治療方法。

1.1.3 溫針灸

溫針灸是針灸方法的一種，可促進局部血液循環供應、減輕炎癥反應及松解肌肉痙攣，故具有活血止痛、舒筋利節的功效，對無菌性炎癥引起的痙攣也有較好療效[10]。孫飛[11]的研究顯示，肩三針溫針灸治療肩關節周圍炎可有效緩解患者的疼痛癥狀，改善肩關節功能和活動度，降低血清CRP水平，療效優于單獨針刺治療。李慧鑫[12]研究表明，利用溫針灸聯合關節松動術治療肩關節周圍炎的療效優于單純的關節松動術，能有效緩解疼痛，改善臨床癥狀。

1.1.4 其他

Park等[13]采用不同濃度蜂毒針灸聯合物理治療肩關節周圍炎作為實驗組，與單純物理治療組進行對照，隨訪1年，發現蜂毒針灸治療組的SPADI評分顯著提高，治療滿意度高于對照組，但疼痛程度無顯著差異。結果表明，蜂毒針灸聯合物理療法在1年后仍有療效，有助于提高患者的長期生活質量。Pu等[14]利用水針刀靶向三點松解注射技術治療肩關節周圍炎，總有效率和肩關節活動度及功能評分方面均優于小針刀；此外，水針刀靶向三點松解注射技術治療還具有操作簡單、患者痛苦小、安全性高等優點，是一種較好的微創治療方法。針灸治療方法較多，其他針灸方法雖報道較少，但經臨床證實的有效療法均適宜推廣應用。

1.2 按摩

Chen等[15]將120例患者隨機分為電針組、經皮電刺激組、穴位按摩組各40例，分別予以電針療法、經皮電刺激療法以及穴位按摩配合肩關節松動手法，結果顯示穴位按摩組的鎮痛治愈及有效率為61.5%，優于電針組的42.9%及經皮電刺激組的44.4%；肩關節功能活動治愈及有效率為61.5%，優于電針組的48.6%及經皮電刺激組的44.4%。王樹生[16]將100例肩關節周圍炎患者分為觀察組按摩聯合常規療法50例和對照組常規療法50例，觀察組總有效率為92%，優于對照組的80%；此外，按摩治療可使肌肉處于放松狀態，為其他治療措施的實施提供良好基礎。

2 運動療法

運動療法是運動損傷類疾病康復的最主要、最基本的治療措施之一，在肩關節周圍炎的治療中同樣具有重要作用。相對于藥物治療，運動療法更加徹底，長期堅持運動可預防肩關節周圍炎的復發。

2.1 主動運動

針對患者肩部活動受限的癥狀，治療師可通過指定合適的鍛煉方案，指導患者進行肩外展、后伸、旋轉等練習，改善其肩關節活動度。Horst等[17]研究了專注于實現相關目標、以活動為導向的主動運動治療效果，結果顯示，該方案對患者肩關節活動和功能均有顯著改善。在Mueller等[18]的研究中，患有糖尿病的肩關節周圍炎患者積極行肩部主動運動，可使其肩部癥狀、活動度產生更顯著的改善效果，且至少持續9個月。一項隨機對照研究表明，將鏡像療法應用于肩關節周圍炎患者，可在短期內減輕疼痛，改善關節活動度、肩關節功能和生活質量[19]。張懷志等[20]的研究認為，八段錦運動可改善肩關節周圍炎患者的臨床癥狀，提高關節活動功能，臨床療效確切。盧茜等[21]將虛擬情景與常規康復治療結合用于肩關節周圍炎，患者的肩關節活動度和功能改善更明顯，且虛擬情景更有樂趣、易于被患者接受。主動運動是患者積極主動地治療，在治療過程中可增強患者的參與感，且有助于建立康復信心。同時，主動運動種類繁多，選擇適合患者身體狀況和疾病特征的個性化康復治療方案應成為未來運動康復的新方向。

2.2 被動運動

旋轉活動受限是肩關節周圍炎最常見的臨床特征之一，其中又以外旋為重[22]。有研究表明，關節松動術對肩關節旋轉活動受限、特別是外旋的改善，可取得確切效果[23]。關節松動技術是康復醫學常用的治療技術，通過推動、旋轉、牽拉等手法促進關節液流動，緩解疼痛，松解組織粘連，增加本體反饋、位置覺、運動覺等，從而恢復關節活動功能。Park等[24]的研究表明，與單純的關節腔擴張術相比，關節腔擴張聯合關節松動術能更有效地緩解肩關節周圍炎患者肩部疼痛，增加肩關節活動范圍。在Surenkok等[25]的研究中，此類患者接受關節松動治療后，肩關節活動度、Constant-Murley肩關節評分均有顯著改善。Hammad等[26]報道Kaltenborn關節松動術聯合熱療可更好地改善患者疼痛和SPADI指數。然而，Ali等[23]的研究顯示，單純運動與運動聯合關節松動治療在改善患者疼痛、肩關節活動度和殘疾指數方面，并無顯著性差異。一項報告表明，一種新的關節松動手法(即活動關節軸，使之旋轉、移動的關節松動)，可以改善肩關節周圍炎患者的肩痛、關節活動和殘疾指數，提示其可以作為未來的一個研究方向[27]。不同地區關節松動術的治療方式、頻率、療程等具有很大差異，最佳治療劑量很難確定，應根據患者的實際情況制定治療方案。

3 物理治療

物理因子治療可改善局部血液循環、緩解疼痛、增加關節周圍組織和皮膚的彈性，具有安全、無創、痛苦小等特點，是肩關節周圍炎的重要治療方法。

3.1 體外沖擊波

體外沖擊波(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)是20世紀80年代出現的物理治療技術，其治療機制目前尚未完全明確，主要有機械效應、空化效應、聲學效應及熱效應。體外沖擊波的刺激有助于修復組織損傷、控制感染和炎癥、松解組織粘連、鎮痛、擴張血管和促進血管再生[28]。已有報道稱[29-31]，ESWT可有效、安全地治療各種疼痛狀況，包括肩關節周圍炎、肌筋膜炎、肌腱炎等。Acar等[32]對ESWT和關節腔內注射皮質類固醇的方案進行分組比較，治療3、6個月后，ESWT組的VAS評分降低更顯著，治療有效率更高，提示ESWT是一種有效、可靠的方法。在周云等[33]的研究中，常規康復治療聯合ESWT后可顯著改善肩關節周圍炎患者的疼痛和關節活動度，但與單獨常規康復治療相比，其長期療效并無顯著差異。Muthukrishnan等[31]的研究表明，患有糖尿病的肩關節周圍炎患者對ESWT的耐受性較好，療效肯定，可作為關節腔注射激素的有效替代。但目前，臨床尚缺乏規范化的ESWT治療方案，其治療參數均未統一，尚需進一步的研究。

3.2 激光

激光治療根據治療功率的不同，分為高能量激光(>0.5 mW)和低能量激光(<0.5 mW)。低能量激光在臨床運用時間較長，療效確定。一項為期2年隨訪的研究顯示，低強度激光是治療老年性肩關節周圍炎所致疼痛的有效方法，有效率達90%以上，且中短期療效均較好[34]。近年來，高能量激光廣泛應用于肌肉骨骼疾病和臨床各類疼痛的治療中。Kim等[35]將患者分為高強度激光治療組和安慰劑組，分別在治療前和治療后3、8、12周評估疼痛程度和被動關節活動度，發現高強度激光能顯著緩解患者發病時的疼痛癥狀，但遠期方面并無差別。有研究認為，相對于低能量激光而言，高能量激光可在短時間內對更大區域提供有效的治療，其鎮痛效果也更為顯著[36]。

3.3 超聲

Ebadi等[37]對超聲治療聯合關節松動術與單純關節松動術進行比較，結果顯示，兩種方案在患者治療前后的VAS評分、功能得分及肩關節活動度方面均無差別，提示超聲對治療效果無明顯助益。李永晟[38]將超聲波與針灸分別應用于肩關節周圍炎，前者的治療總有效率為80%，顯著高于針灸組的62%，表明超聲波對肩關節周圍炎的療效確切，特別是對疼痛的緩解作用顯著。超聲治療對肩關節周圍炎有一定療效，近年來的研究中，將超聲與其他治療方式聯合可以起到精準定位及準確評估患者治療情況、完善治療方案的作用，有著不可忽視的臨床意義[39-42]。

4 小結

肩關節周圍炎是一種常見的肌肉骨骼疾病，可引發患側疼痛和關節活動受限，其發展和治療均緩慢且持久，令患者痛苦不堪。臨床多采用綜合康復療法治療本病，傳統中醫與現代康復治療相結合的方案逐漸顯現出優越性，與單一療法相比，綜合康復治療起效更快、療程更短、療效更優。目前，學術界對于本病尚缺乏統一的診療規范及療效評價標準。如何解決這些問題，將是筆者今后研究的重點。