三種手術入路在胸腰段椎體骨折治療中的對比研究

吳健，宋豐強，邢文韜

(安徽省廬江縣人民醫院，安徽廬江 231500)

對于無神經脊髓損傷的胸腰段椎體骨折，后路椎弓根釘棒內固定手術是首選的治療方案。傳統后路手術需廣泛剝離軟組織，出血量多，損傷大，甚至遺留慢性疼痛[1,2]。近年來，經皮椎弓根螺釘內固定(percutaneous pedicle screw fixation,PPSF)和微創Wiltse入路椎弓根螺釘內固定(minimal invasive Wiltse pedicle screw fixation,MWPSF)逐漸替代了傳統開放置釘術[3,4]，但目前關于這三種置釘手術的療效比較較少。本研究旨在比較傳統入路置釘、PPSF和MWPSF技術治療胸腰段AO分型A3型椎體骨折的臨床和影像學結果。

1 資料與方法

納入標準：①T10-L2單椎體骨折，AO分型A3型；②無神經功能障礙；③年齡18 ～ 60歲；④傷后1-7 d接受手術。排除標準：①病理性或骨質疏松性骨折；②合并其他嚴重損傷；伴強直性脊柱炎、脊柱側彎等；④伴其他疾病，如骨關節炎或脊髓型頸椎病、腰椎間盤突出癥等。回顧性分析2015年1月～2018年12月收治的140例單節段、無神經脊髓損傷的胸腰椎A3型骨折患者，依據置釘方式分為三組：傳統組42例，男28例，女14例；平均年齡(43.25±11.83)歲，BMI指數(23.25±1.36)kg/m2；骨折椎體分布：T1113例，T1210例，L18例，L211例。PPSF組47例，男29例，女18例；平均年齡(41.65±12.17)歲，BMI指數(22.95±1.03)kg/m2；骨折椎體分布：T1112例，T129例，L114例，L212例。MWPSF組51例，男30例，女21例；平均年齡(42.23±12.54)歲，BMI指數(23.62±1.19)kg/m2；骨折椎體分布：T1115例，T1213例，L113例，L210例。三組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

傳統組：患者全麻，俯臥位，骨折椎體行過伸體位復位。作后正中縱切口10 cm，剝離兩側椎旁肌至顯露椎弓根入口，于傷椎及上、下椎體共置入6枚椎弓根釘，安裝連接棒，撐開復位后，擰緊螺釘。C臂透視見內固定理想后，沖洗切口，留置引流，縫合切口。

PPSF組：患者全麻，俯臥位，骨折椎體行過伸體位復位。C臂機透視并作椎弓根的體表投影標記后，于標記點作微小切口，置入導絲，沿導絲置入擴張管行軟組織擴張，將合適型號的椎弓根釘沿導絲擰入椎弓根，經切口的皮下插入連接棒并與螺釘安裝完畢，撐開復位后，擰緊螺釘。C臂機透視見復位滿意、內固定在位后，沖洗切口，縫合。

MWPSF組：術前準備與PPSF組一致，經C臂透視定位傷椎位置，作8 cm左右的縱切口，分離皮下組織、多裂肌，暴露椎弓根，向傷椎及上下椎體兩側共擰入6枚椎弓根釘，安裝連接棒并撐開復位，確認椎體高度恢復滿意后，擰緊螺帽。C臂機透視見內固定在位，沖洗，縫合切口。

1.3 評價指標

比較三組手術切口長度、手術時間、術中出血量、X線暴露時間、術后住院時間、圍手術期并發癥。分別于術前、術后第5天及末次隨訪時進行VAS評分、椎體角(vertebral angle,VBA)及Cobb角的評估。術前及術后隨訪時評估Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)。末次隨訪時，經表面肌電圖評價椎旁肌損傷情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料以“均數±標準差”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲隨訪10～16個月，未出現感染、內固定斷裂等嚴重并發癥，MWPSF組1例因脂肪液化術后創面延遲愈合，予以換藥處理后正常愈合。在術中失血量、切口長度和住院時間方面，PPSF組

表1 三組患者的臨床數據對比

MWPSF組、PPSF組術后5 d的VAS評分均顯著低于傳統組患者，差異有統計學意義(P<0.05)；傳統組及MWPSF組術后5 d及末次隨訪時的VBA和Cobb角均顯著低于PPS組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者之間 VAS, ODI, VBA and Cobb角比較

表面肌電圖比較：多裂肌靜息狀態下，傳統組纖顫波、正銳波的比例明顯高于MWPSF組和PPSF組，差異有統計學意義(P<0.05)；多裂肌最大伸展狀態下，傳統組異常募集電位發生率明顯高于MWPSF組、PPSF組，差異有統計學意義(見表3)。

表3 三組患者多裂肌靜息狀態下異常波、最大伸展狀態募集電位結果

3 討論

傳統入路是治療胸腰椎骨折的經典方法，臨床效果滿意,但損傷了多裂肌束，影響肌肉功能，限制腰部的活動，增加了褥瘡、下肢靜脈血栓等并發癥風險[5]。有學者比較了常規后路和PPSF術后的MRI，發現常規后路組術后的多裂肌萎縮顯著[6]。因此，近年來微創技術已被廣泛應用于無神經功能損傷的胸腰椎骨折[7]。

本研究表明，傳統組、MWPSF組的VBA和Cobb角改善效果明顯優于PPSF組，尤其是在嚴重壓縮性椎體骨折的病例中。筆者認為，PPSF組的皮膚和肌肉產生的阻擋是影響手術操作的主要因素，其螺釘置入更為間接，從而影響了骨折復位。PPSF和MWPSF組術后的VAS和ODI值均較術前明顯改善，說明在改善臨床癥狀和功能障礙方面，兩種微創方法均是較好的選擇。既往有報道證實，與傳統開放手術相比，Wiltse入路和經皮置釘均具有術后住院時間短和術中出血少的優勢[8-9]。腰多裂肌肌內脂肪組織變化已被證明與背痛有關。Kramer 等[10]通過肌電圖分析指出，術中保護軟組織有助于避免術后長期背痛的發生。本研究在末次隨訪時檢測在靜息狀態和最大伸展狀態下多裂肌的異常電位變化，也得出了類似的結果。術中將椎旁肌的起點和終點予以保留，有助于患者進行早期功能鍛煉。

在本研究中，PPSF組手術時間顯著高于MWPSF組、傳統入路組(P<0.05)。經皮置釘術中多次操作、C臂透視均會顯著增加手術時間；此外，PPSF更多地依賴術中透視，使得外科醫生和患者受到了更高劑量的X線輻射[11]。此外，PPSF的學習曲線較長，需豐富的手術經驗，而且PPSF手術需要特殊的器械以及設備；與之相比，熟練掌握MWPSF較為容易，其手術器械和方式均與傳統開放手術更為接近。

Wiltse入路的優點有[12-14]：①準確分離肌間隙，盡量保證了血管神經和軟組織的完整性，可顯著減少出血，幫助患者更早地進行功能鍛煉，避免長期的背部疼痛。②與空心螺釘相比，實心椎弓根釘的硬度等生物力學性能更為優越。③此外，Wiltse入路也具備自身的優勢，無需特殊的器械、設備，基層醫院即可開展，手術時間較短，在直視下操作，具有較高的螺釘置入準確率，透視次數較少。

本研究中PPSF組1例因脂肪液化術后創面延遲愈合，予以換藥處理后正常愈合。PPSF雖然為經皮小切口操作，但并非真正的微創，由于操作視野的局限，連接棒、尾帽的安裝操作在皮下需要反復多次的操作完成，增加了肌肉血管等組織的損傷，小切口、且無引流裝置，可能導致脂肪液化，引流不暢，從而導致切口并發癥，這需要更熟練的操作或對操作步驟進行改良，以減少此類并發癥的發生。