兒童社區獲得性肺炎流行病學、病原體 及混合感染的研究進展

田 甜，陸 敦，覃 慧

（河池市婦幼保健院兒科，廣西河池 547000）

社區獲得性肺炎即院外感染性肺實質炎癥，目前在全球中其屬于一種高發病率、高死亡率的疾病，發病原因與兒童的免疫、呼吸等系統功能未發育成熟密切相關。患兒臨床典型癥狀表現為咳嗽、發熱、呼吸困難等，嚴重者會并發呼吸衰竭、低血壓等。近年來，隨著大氣污染和氣候變化，社區獲得性肺炎發病率有逐年升高的趨勢，嚴重威脅人類的生存質量和生命健康[1]。本研究針對兒童社區獲得性肺炎的流行病學、病原體及混合感染的現狀，以及混合感染是否加重病情進行綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 兒童社區獲得性肺炎的流行病學

社區獲得性肺炎可發生于各個年齡段，發生于14歲以下患兒中被稱為兒童社區獲得性肺炎[2]。沈敘莊等[3]的調查顯示，社區獲得性肺炎高發季節集中于春季和冬季，且發展中國家每年因社區獲得性肺炎致死的5歲以下患兒達400萬以上。張永平等[4]通過研究認為，在2歲以下的社區獲得性肺炎患兒中，陽性檢出率約為51%，而當患兒年齡≥3歲時，陽性檢出率降低，約為12%，該結果提示隨著患兒年齡增長，肺炎陽性檢查率逐漸降低，原因可能是年齡越低的患兒，其體液免疫功能對病原侵入的抵抗能力較差，易被細菌、病毒感染致病。馬慧軒等[5]研究證實：發展中國家兒童社區獲得性肺炎的暴露風險高于發達國家，且在我國農村兒童社區獲得性肺炎的發病率高于城市。以上研究結果提示，我國農村兒童社區獲得性肺炎發病率較高，且對生命健康具有很高的威脅性，若未進行及時有效的治療，會造成患兒因病死亡。因此，應加強對社區獲得性肺炎患兒的診治。

2 兒童社區獲得性肺炎的病原體

2.1 細菌兒童社區獲得性肺炎的病原微生物包括細菌、支原體、衣原體和病毒4類，其中較為常見的細菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。血清抗體檢測通過對患兒血清樣本進行酶聯免疫吸附法測定，患兒血清致病原IgM抗體是診斷依據，此外還有尿抗原檢測、生物標記物等方法。有學者研究認為，在對患兒樣本檢測過程中，應嚴格注意樣本采集的規范性，保存的無菌性，及時送檢，保證細菌病原檢出率的準確[6]。我國幅員遼闊，各個地區經濟衛生條件存在較大的差異，且各地用藥習慣不同，兒童社區獲得性肺炎病原菌構成也不盡相同。因此，需要定期對所在地區或醫院兒童社區獲得性肺炎的病原流行情況進行監測和耐藥性分析，及時掌握病原菌構成與耐藥性的變化趨勢，在經驗性用藥之前，需多部位聯合檢測，并結合患兒的年齡、臨床表現、影像學檢查綜合評估，合理規范地選用抗菌藥物。

2.1.1 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌屬于化膿性球菌，其致病能力僅次于金黃色葡萄球菌。肺炎鏈球菌在自然界中存在廣泛，可存在于人鼻腔中，并處于一種帶菌或定植狀態，在患兒免疫功能正常時，不會引發疾病，但當患兒抵抗力下降時，吞噬細胞無法抵抗莢膜的繁殖，其可進入人體下呼吸道，會誘發疾病[7]。同時有學者研究調查結果顯示，在當地社區獲得性肺炎患兒感染的血清型為1 B、6 B及14 B，提示在不同地區，肺炎鏈球菌的血清型分布存在地域差異[8]。對肺炎鏈球菌進行研究，有利于更好地對其進行防治，對于因肺炎鏈球菌感染導致的社區獲得性肺炎患兒，應指導其養成良好的衛生和飲食習慣。在一項肺炎鏈球菌7價結合疫苗的試驗中，疫苗接種者肺炎鏈球菌感染率明顯下降，因此，有希望通過在兒童中廣泛使用該疫苗，降低疾病的臨床發生率。

2.1.2 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌具有6種菌株，一般嗜血桿菌均為好氧生物，其自然產生的疾病只會在人類中出現。有研究表明，不同地區流感嗜血桿菌血清型存在明顯的地區差異，同時男患兒中流感嗜血桿菌感染的占比高于女患兒，提示在不同性別中也存在差異[9]。侵染性流感嗜血桿菌感染在世界各地均有發生，其中4～15個月嬰幼兒是高危感染人群，長期以來，治療流感嗜血桿菌感染的藥物主要是氨芐西林和阿莫西林，同時頭孢克洛、頭孢曲松也對流感嗜血桿菌具有較強的敏感性。但是有莢膜可分型株對氨芐西林和甲氧芐啶 - 復方甲基異惡唑的耐藥率顯著高于無莢膜株，而流感嗜血桿菌對克拉霉素的敏感率高達90%以上，提示針對青霉素過敏的流感嗜血桿菌患兒，克拉霉素依然是理想的有效的治療藥物[10]。1980年國外科學家首先制備出B型流感嗜血桿菌的結合疫苗，目前已被廣泛接種于適齡兒童中，大大降低了流感嗜血桿菌的感染率[11]。流感嗜血桿菌是引起CAP的重要致病菌，可通過呼吸道在人與人之間傳播，秋季為此類肺炎發病高峰季節，在此期間，應注意盡量不要帶孩子去人群擁擠的公共場所，減少感染風險。

2.2 呼吸道病毒

2.2.1 呼吸道合胞病毒病毒細胞中有大塊的合胞塊被稱為合胞病毒，主要感染群體為2歲以下患兒，也是導致患兒支氣管炎和肺炎的病因之一，其具有抗原特異性、抗原識別多樣性、記憶性、自身免疫耐受性等特點。患兒臨床癥狀表現為鼻炎、干咳、發燒等，嚴重者可出現呼吸暫停的癥狀，且人體對其免疫時間很短，會有再次感染的風險。目前尚未制備出呼吸道合胞病毒疫苗，患兒一旦感染，需及時就醫。呼吸道合胞病毒是嬰幼兒急性下呼吸道感染最常見的病毒病原體，尤其在2歲以下兒童中有很高的發生風險，并與此后的喘息發作和哮喘關系密切。呼吸道合胞病毒在全球范圍內均有流行，據估計，2005年呼吸道合胞病毒在全球引起了66 000～199 000名兒童死亡，99%發生在發展中國家[12]。此外，呼吸道合胞病毒不僅是兒童病毒性呼吸道感染的主要病原，其在老年人和免疫功能低下的高危人群中也有較高的發病率，并可引起嚴重的并發癥，導致住院時間延長和死亡率升高。近年來合胞病毒肺炎與毛細支氣管炎占我國嬰幼兒病毒性肺炎的首位，目前臨床中針對該類型肺炎主要有兩種治療方式：一是支持治療，對癥及支持治療極為重要，呼吸困難者注意血氣分析、止喘和吸氧；二是藥物治療，病情嚴重者可以靜脈注射免疫球蛋白，增強患者的機體免疫力。呼吸道合胞病毒肺炎的預防主要有以下幾點：消毒污染物、洗手、隔離患者；在流行期間，注意避免人群聚集和與感染人員密切接觸，有助于降低呼吸道合胞病毒性肺炎的感 染率。

2.2.2 流感病毒人流感病毒可分為甲型、乙型和丙型，其中甲型病毒的抗原性易發生變異，變異幅度的大小會直接影響流感的規模，對人體的侵染力較大，往往能引起較大的流行。流行性感冒病毒感染的疾病發病急，患兒臨床典型癥狀表現為急性高熱、顯著乏力、呼吸道癥狀及全身疼痛等。流感病毒具有高傳播性，傳播途徑有易感者傳播、飛沫傳播、感染者接觸和被污染物品接觸等，H1N1流感屬于甲型流感病毒，流感病毒抵抗力弱，不耐熱，同時對干燥、日光、紫外線，以及化學藥物等很敏感[13]。流感病毒感染會誘導干擾素表達的細胞免疫調理，引發自身免疫反應，再加上流感病毒感染會降低呼吸道黏膜上皮細胞清除和黏附異物的能力，因此大大降低患兒呼吸道感染的能力，造成繼發性感染，由流感病毒導致的肺炎死亡率處于較高水平。臨床上對于流感病毒仍缺乏有效的治療藥物，主要靠接種流感疫苗，流感疫苗在每年流行季節前接種1次，免疫力可持續1年，目的在于預防和控制流感，可大大減少流感的發生概率，減輕流感癥狀，同時能防止肺炎、心肌炎等并發癥出現。目前對流感病毒性社區獲得性肺炎治療的認識仍有限，尚無公認的標準治療方案，但理想的免疫調節策略可以減輕流感病毒引起的機體免疫反應，既達到清除病毒的目的又不至于引起過度的組織損傷。因此，應加強患兒及家屬對流感病毒性社區獲得性肺炎的認識，提高警惕性。

2.2.3 腺病毒腺病毒引起的肺炎是小兒呼吸道重癥最常見的類型之一，近年來腺病毒感染所致的肺炎發病率在逐年上升，腺病毒宿主范圍較廣泛，高發季節集中在冬春季[14]。有研究報道，腺病毒對肺部損害通過侵入呼吸道后，引發肺部炎癥反應，從而繼發支氣管黏液、肺泡壁水腫、增厚和管腔狹窄，當炎癥進一步加重，會進展為支氣管黏膜壞死脫落，壞死物阻塞管腔，支氣管周圍的間質內明顯水腫，單核細胞及淋巴細胞浸潤，加重通換氣功能障礙，患兒會有低氧血癥的發生風險[15]。腺病毒流行季節為每年2～5月，在無基礎疾病的青壯年中多見，在兒童和免疫功能低下人群中可以引起致命性肺炎。腺病毒感染所致重癥肺炎患者，應用體外膜肺 氧合輔助通氣或許可以改善預后，但是總體死亡率仍很高[16]。此類肺炎患兒日常需要采取隔離措施，不要到人多的公共場所，避免交叉感染，還要針對高熱患兒進行護理，保持呼吸道通暢，定期前往呼吸專科檢查。

2.3 支原體肺炎支原體是介于細菌和病毒之間，主要通過呼吸道傳播，當患兒吸入支原體肺炎患者咳嗽、打噴嚏時噴出的口、鼻分泌物，就會有感染的可能。血清流行病學研究顯示，肺炎支原體感染率處于較高水平，不同年份、性別及年齡感染率存在明顯差異，3歲以上兒童為高發人群[17]。近年來，隨著支原體對西藥的耐藥性增加，中藥在支原體肺炎治療方面也漸顯優勢，桔梗皂苷D是桔梗的提取物，可抑制支原體的增殖，有研究證實，豁痰活血方輔助治療肺炎支原體肺炎患兒，能有效促進患兒體征緩解，提高治療效果，且安全性較高[18]。 支原體在體內的潛伏期為1～3周，急性期癥狀和其他非淋病性生殖泌尿系統感染類似，其中支原體肺炎在任何時段均有發生，是學齡前兒童與青年人常見的一種肺炎，但是預后情況良好，目前還未研制出支原體疫苗。臨床中針對此類患者可采用抗生素或免疫制劑治療，但需要注意的是，應選用影響肺炎支原體蛋白質合成的抗生素，如紅霉素、螺旋霉素等，輕者口服，重者靜脈給藥，且用藥應不少于2周，避免復發。

2.4 衣原體衣原體不存在動物中間宿主，是社區獲得性肺炎非典型病原體之一，多見于學齡前兒童，發病隱匿，癥狀不重，臨床表現無特征性。衣原體感染后能在體內產生特異性細胞免疫和體液免疫反應，但是免疫力不強，因此易造成持續感染。衣原體肺炎患兒臨床典型癥狀表現為發熱、冷顫、干咳等，2～12周嬰兒是感染高發人群，一般采取短期抗生素治療。秋冬季節是兒童引發過敏性疾病的高發季節，在治療此類肺炎患兒時，醫生應注意季節、年齡等各種因素的影響，對患兒對癥給藥。有研究指出，約有80%以上的5歲及以下兒童發生不同感染類型的社區獲得性肺炎，且隨著患兒年齡的增長，其抵抗力和免疫力增強，因此發生社區獲得性肺炎的概率逐漸下降，尤其是支原體感染，隨著年齡的增加，發生率呈現逐漸下降的趨勢[19]。

3 混合感染

3.1 病毒合并細菌病毒合并細菌感染肺炎是流感患兒發生死亡的主要原因。由于病毒感染造成呼吸道上皮細胞受損，病原菌可以更有利地黏附于上皮細胞并增殖，同時流感病毒感染時，機體分泌大量的黏液能黏附更多的蛋白酶病菌因子，破壞黏膜防護功能。一項研究收集了2009—2015年度國家流感監測哨點醫院采集的流感樣病例咽拭子標本，對部分核酸檢測陽性樣品進行病毒培養、分離、鑒定，結果顯示，甘肅省酒泉市流感流行每年有1個高峰期，主要發生在冬春季，兒童感染率最高，流行毒株在不同時間呈現型別不同[20]。確診疾病后，應積極使用抗菌藥物、抗感染藥物治療，再配合支持治療，如臥床休息、飲食清淡等。

3.2 細菌合并支原體支原體感染后作為抗原的支原體可導致機體免疫調節功能紊亂，患兒可出現自身免疫反應；降鈣素原是細菌感染的敏感指標，可作為兒童社區獲得性肺炎的診斷指標。與合并病毒感染相比，支原體混合細菌感染相對少見[21]。一項有關支原體肺炎的研究發現，肺炎支原體抗體聯合超敏 -C反應蛋白檢測在小兒支原體肺炎感染診斷中的陽性率顯著高于健康兒童，且隨著年齡的增長而增加，可作為診斷肺炎支原體的重要輔助指標[22]。因此，該類型肺炎需要足夠的療程鞏固治療，才能徹底治愈，避免復發，可使用阿奇霉素或其他化痰止咳類藥物，同時補充營養，提高免 疫力。

4 小結與展望

混合病原感染是兒童社區獲得性肺炎較為嚴重的類型，其他單病原感染相對病情較輕且患兒恢復較快。由于患兒年齡小，身體功能不完善，對病原的抵抗能力較弱，因此做好對社區獲得性肺炎感染的病原診斷尤為重要和關鍵。目前對于社區獲得性肺炎患兒及時就醫重視程度較為不足，會延誤最佳的治療時間，加重患兒病情，因此，可通過借鑒國內外的相關研究成果，全面、有效地促進社區獲得性肺炎患兒流行病學、病原體及混合感染的研究分析，對混合感染進行更深入的研究。