距骨全脫位的治療進展

張?zhí)旌疲踔?澗，黃建宏

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院骨科，上海 202150；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院供應室,上海 202150

約3/5的距骨表面作為關節(jié)面與周圍各骨相連接，且只有相對比較薄弱的距跟韌帶和距周韌帶等軟組織附著，是下肢獨一無二的無肌肉附著的骨頭。距骨從踝穴中完全脫出，可同時伴有踝關節(jié)骨折，甚至可以為開放性，這種損傷稱為單純性脫位或完全脫位，多發(fā)生于交通事故或高處墜落傷等較大暴力的創(chuàng)傷中，此時距骨會承受較大的內外翻或者旋轉暴力，在臨床上是一種相對少見的損傷。且從解剖上距骨也有其特殊性，一旦距骨脫位將不可避免地發(fā)生一些嚴重并發(fā)癥[1-2]，如創(chuàng)傷性關節(jié)炎：復位不良的距骨全脫位，即使是關節(jié)面輕微不平整或踝穴內外側間隙輕微增寬或變窄均會在日后引發(fā)負重時的關節(jié)不穩(wěn)和疼痛，最終導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎；距骨壞死：從血供而言，距骨并沒有自己獨立的營養(yǎng)血管系統(tǒng)，從距骨頸前外側進入的足背動脈關節(jié)支是其主要的血液供應來源，因此距骨全脫位后很容易發(fā)生壞死；另外由于脫位時的擠壓及粗暴復位會造成局部皮瓣壞死，繼而造成感染、骨髓炎等。目前臨床上對距骨全脫位及其并發(fā)癥的治療仍存在較多爭議甚至誤區(qū)。

筆者以“距骨脫位”、“并發(fā)癥”、“治療”為中文關鍵詞在萬方、中國知網、維普3個中文數(shù)據(jù)庫中進行檢索，同時以“dislocation of talus”、 “complication” 、“treatment” 為英文關鍵詞，在Cochrane Library、Web of Science、Pubmed 3個外文數(shù)據(jù)庫進行檢索，并重點篩選2008年1月—2019年6月的相關文獻，共檢索并查閱文獻246篇，其中英文文獻210篇，中文文獻36篇。文獻納入標準：(1)前瞻性研究、回顧性研究、會議文獻以及綜述類相關文獻；(2)研究對象為距骨全脫位并(或)涉及修復方式。排除標準：(1)評論、講座類文獻；(2)研究對象不包含距骨全脫位或修復；(3)重復發(fā)表的文獻或階段性報告。依據(jù)納入及排除標準最終篩選出文獻32篇，進行歸納總結。

1 距骨全脫位手法復位

距骨全脫位伴或不伴踝關節(jié)骨折均為較重損傷的骨科疾病，切開復位手術作為有效的治療手段雖應用較多，但其醫(yī)源性創(chuàng)傷不可避免，同時相對高昂的醫(yī)療花費也是一個現(xiàn)實問題，因此尋求有效的非手術療法即手法復位仍符合現(xiàn)實且具有臨床意義。筆者認為手法復位應是臨床上新鮮距骨全脫位的首選。臨床常用的手法復位方式如下[3]：通常在全身麻醉下進行，應在腫脹加重前盡快復位，復位時可屈曲膝關節(jié)以減輕腓腸肌對跟骨的拉力，同時應縱向牽引踝關節(jié)，向下按壓距骨頭，如距骨為內側脫位，則同時外翻和旋前踝關節(jié)；如為外側脫位，則同時內收足部。此外還有各種改良復位方法如：側臥位展牽扣壓法[4-5]、側旋復位法[6]等。無論采用何種復位，筆者認為需遵循以下原則：(1)復位前應先對患肢進行觀察，并行X線片檢查，根據(jù)檢查結果對致傷機制進行分析，決定復位手法；(2)復位應在麻醉狀態(tài)下進行；(3)復位成功后需行石膏外固定并復查X線片以確認是否解剖復位；(4)拆石膏后應及時行功能鍛煉；(5)如復位失敗，切忌反復多次粗暴復位，而應及時行切開復位術；(6)手法復位成功后因韌帶未得到完全修復，仍有可能需行手術修復。

2 距骨全脫位切開復位

對于手法復位失敗以及各種原因造成的陳舊性距骨脫位應考慮行切開復位。距骨脫位經復位后如果未達到解剖復位，即使關節(jié)面僅殘留些許不平或關節(jié)間隙增寬，均可導致踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。因此切開復位達到解剖復位是踝關節(jié)功能可獲得最大恢復并避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎的重要前提[7-9]。距骨與脛腓骨下端共同構成踝關節(jié)，結合緊密，主要活動方向為屈和伸，主要功能為負重[10]。研究表明[11]:脛距關節(jié)的有效負重面與距骨息息相關，如距骨外移1mm，脛距關節(jié)的有效負重面將減少20%～40%，如外移達到5mm，有效負重面將減少高達80%。所以，一旦切開復位應解剖復位。切開復位的方法有以下幾種：(1)經內踝截骨法：即前內側手術入路，是目前最常用的手術入路。麻醉起效后患者平臥，取內踝下緣弧形切口，長8～10cm，由足舟骨內側面至內踝后上方3cm。該切口內踝可完全顯露但不剝離骨膜。截骨處位于內踝尖上方2～3cm(有利于術后復位)，需要注意的是截骨時一定要保護好脛骨下端負重區(qū)關節(jié)面，然后以三角韌帶為蒂向下翻轉內踝截下之骨塊，距骨頸、頂、體內側面及距下關節(jié)內側面即可充分顯露，如同時牽引跟部即可充分顯露距骨體頂及整個踝穴，可為復位提供良好的視野，待充分暴露后可予手法結合骨剝、骨撬或克氏針撬撥復位。注意盡可能不要損傷與距骨相連的周圍軟組織,避免損傷距骨血供。主要應避免清洗距骨頸下、三角韌帶和跗骨竇；另截骨平面不宜過高或過低，過高可能破壞脛骨遠端關節(jié)面，過低則無法充分顯露手術區(qū)域[12]。但當距骨發(fā)生旋轉時，經截骨仍無法納入踝穴，此時需結合后內側入路，將跟腱“Z”形切斷，則距骨體將較易納入踝穴[7]。(2)經外側腓骨下端截骨法：該入路并非常規(guī)選擇，主要原因：①如截骨后腓骨復位不良易造成距骨外移，而使脛距關節(jié)有效負重減少；②采取后外側腓骨下端截骨入路，因距骨脫位，尤其是旋轉脫位，距骨體卡于內踝、后踝、脛后肌腱與跟腱之間，雖將踝關節(jié)外翻，距骨體也不易納入踝穴。因此常需結合其他切口進行復位。但有學者總結：經內踝或腓骨下端截骨入路，對保護距骨殘存的血供，減少骨缺血壞死有重要意義[13]。(3)非截骨內外側雙切口復位克氏針內固定法：麻醉起效后，將1枚4．0mm斯氏針橫向打入跟骨以便于助手握持行跟骨牽引。雙切口中的前外側切口起自外踝近端至骰骨，切口內有腓淺神經內、外側皮支走行，注意保護；內側切口起自內踝前緣至脛骨前、后肌止點中間，沿距骨縱軸作弧形切口，切口內有背側神經、血管束及肌腱走行，注意保護。助手需根據(jù)距骨的脫位方式選擇不同的牽引手法，如患者為外側脫位則需助手外展、外翻患足并牽引跟骨；內側脫位時則需助手內收、內翻足并牽引跟骨以完成復位。距骨復位后，可用克氏針內固定以穩(wěn)定踝關節(jié)，首選方法為經內外踝交叉置入2．0mm克氏針各1枚固定脛距關節(jié)，距舟關節(jié)也同時用2枚2．0mm克氏針經舟骨及距骨頭交叉固定。如果距下關節(jié)在固定上述兩個關節(jié)后已達到穩(wěn)定狀態(tài)則可不再額外使用內固定。若術中判斷距下關節(jié)仍不穩(wěn)定則需要使用4．0mm斯氏針經脛距關節(jié)和距下關節(jié)貫穿固定跟骨、距骨及脛骨以達到穩(wěn)定。顧航宇等[14]認為，I期切開復位使用鋼針內固定是治療閉合性和Gustilo ⅢA型及以下開放性距骨全脫位的有效手段。

其他幾種入路復位法也各有優(yōu)缺點[15-17]，如前側切開復位法，踝關節(jié)前方有重要的血管神經經過，此切口因無法避開造成損傷的風險較大而較少應用；但該切口的優(yōu)點是可充分顯露踝關節(jié)前方，故目前在臨床上較多應用于人工踝關節(jié)置換術；踝關節(jié)前外側入路不需要經過踝關節(jié)前方和后方的主要血管和神經即可在直視下顯露脛距關節(jié)、距跟關節(jié)和距舟關節(jié)，目前臨床上應用也較多；后內側和后外側入路可顯露距骨、脛骨后緣和跟骨，如結合跟腱矢狀或冠狀“Z”形切斷術則可充分顯露距骨、脛骨遠端后緣和跟骨后部，由后向前固定距骨頸更符合生物力學要求且可以將螺釘固定于骨密度最高的區(qū)域，可以達到生物力學的最佳值。總之，并沒有絕對的手術入路治療距骨全脫位，應根據(jù)脫位類型選擇最適宜的切開方式，甚至需要幾種方法聯(lián)合應用才能達到復位要求。

3 距骨全脫位并發(fā)癥的治療

距骨壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、脫位時皮膚受壓造成的皮瓣壞死和開放性脫位而導致的感染、慢性骨髓炎等是距骨脫位主要且治療較困難的并發(fā)癥[8]。

3.1距骨壞死及創(chuàng)傷性關節(jié)炎 直接影響踝關節(jié)功能的距骨缺血性壞死(AVN)及踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎是距骨受到嚴重創(chuàng)傷后出現(xiàn)的并發(fā)癥[18]。距骨壞死與距骨塌陷出現(xiàn)骨關節(jié)的關系、距骨壞死面積與嚴重程度和關節(jié)面塌陷的關系、預測距骨關節(jié)面塌陷的指標、以及手術干預對踝關節(jié)功能的影響等，目前文獻報道并不一致[19-22]。Giebel等[19]報道23例缺血壞死，均未再次手術，而是分別應用非負重(9 例)、支具(6 例)、不治療(8 例)，經15 年隨訪，取得52%的優(yōu)良率，其中采用非負重者療效最佳。而在缺血壞死需手術治療者，跟脛融合(5 例)較踝關節(jié)融合(2 例)療效更好。Rammelt[20]則認為：在距骨塌陷后，制動與非負重可能還會導致骨折處再礦化(remineralisation)的延遲，所以并不提倡。Eberl等[21]則認為相對于成年人的距骨骨折脫位后發(fā)生距骨壞死需手術干預，<12歲的兒童并不需要。Smith等[22]認為應根據(jù)受累關節(jié)面決定行壞死骨切除植骨術、踝關節(jié)融合抑或距下關節(jié)融合術。筆者根據(jù)文獻報道并結合自身經驗總結可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的輕重選擇治療方案，關節(jié)融合是最后的選擇。早期僅為踝關節(jié)疼痛，活動輕度受限時可選擇以下治療方案：(1)中醫(yī)藥治療：臨床上有服用骨病回生丸[23]、活絡骨康丸[24]等中成藥結合鉆孔減壓，以及針刀為主治療有效的報道[25]，中醫(yī)學博大精深，可能會有意想不到的療效，起到“治未病”的效果；(2)對癥支持治療，如口服止痛藥及佩戴支具限制部分負重等；(3)關節(jié)鏡治療[26-27]，此類文獻報道較少，可能仍處于探索階段，療效仍不確切。

當距骨壞死進一步發(fā)展但仍未到融合或全踝關節(jié)置換程度時，可行髓芯減壓術緩解疼痛[28]。此時為挽救距骨，顯微外科手術應成為首選，該類手術方式較其他術式具有以下優(yōu)勢[29]：(1)骨瓣切取和距骨病灶的處理可在同一切口完成；(2)帶血管蒂骨瓣植入系活骨移植，有助于骨質的快速愈合，同時可有力支撐距骨，延緩塌陷的發(fā)展；(3)壞死物徹底清除，可以有效減輕骨內高壓，減輕疼痛；(4)若合并有距骨頸骨不連，可一并處理。目前顯微外科治療主要有以下幾種[30]：(1)帶血管蒂的骨移植：①脛骨動脈弓分支血管蒂骨移植；②骰骨骨瓣移植；③內踝前動脈舟骨瓣移植；④楔骨瓣轉位聯(lián)合髂骨植骨；⑤跖骨骨膜移植。(2)血管束植入術。(3)吻合血管骨瓣移植術。當距骨壞死進一步發(fā)展時可考慮采用脛距關節(jié)融合或距骨切除脛跟關節(jié)融合術。術后外固定要求平均7個月以上。也有學者提出行全踝關節(jié)置換或自體軟骨移植術。

3.2軟組織壞死 距骨周圍皮膚軟組織結構相對薄弱，尤其是嚴重脫位骨折將對距骨周圍的軟組織造成嚴重損傷。由于沒能及時復位的直接壓迫將導致皮膚軟組織壞死，甚至皮膚壞死有可能發(fā)生在復位后。由于壞死的皮瓣位于踝部，治療上需要兼顧踝關節(jié)的活動性和皮膚的耐磨性，故一旦發(fā)生壞死，皮瓣移植手術將成為治療的首選。

3.3感染等其他并發(fā)癥 損傷重、血運差及開放性脫位均可導致距骨及周圍軟組織結構的抗感染能力下降，關節(jié)內感染或深部感染不但影響骨折和傷口的愈合，更增加了距骨壞死和創(chuàng)傷性關節(jié)炎的風險[30-31]。故各種并發(fā)癥之間相互影響，某種并發(fā)癥控制不佳或將引發(fā)或加重其他并發(fā)癥。故需及時、有效地治療已經發(fā)生或可預見的并發(fā)癥，以期得到最佳的治療效果。一旦發(fā)生開放性距骨脫位以及考慮軟組織感染時應預防性使用廣譜抗生素，確診感染應根據(jù)藥敏結果選擇敏感有效抗生素，足量治療。距骨脫位造成的其他并發(fā)癥，如血管神經、肌腱、韌帶損傷等均應及時、有效對癥治療。

綜上所述，距骨全脫位臨床上并不常見，因此導致其治療上選擇多樣，并不統(tǒng)一，療效也各有所長，且一旦發(fā)生并發(fā)癥，其治療更具有挑戰(zhàn)性。而治療方式也由單純創(chuàng)傷骨科向顯微外科、微創(chuàng)治療發(fā)展，并且在不斷完善，可以預見將來會有更好、更合理的治療方式出現(xiàn)。