血管內介入顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的預后及影響因素分析

易田康 王政 伍業 羅國忠

【摘要】 目的：探究血管內介入顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）患者的預后及其影響因素。方法：回顧性分析2017年6月-2019年6月本院收治的120例顱內aSAH患者的臨床資料，隨訪6個月并觀察其預后，按照預后情況將其分為預后不良組（n=35）與預后良好組（n=85）。比較兩組年齡、性別、高血壓史、吸煙史、飲酒史、Hunt-Hess分級、動脈瘤部位、動脈瘤大小、改良-Fisher分級、是否存在多發性動脈瘤及治療時機等臨床資料，并進行單因素及多因素分析。結果：兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、動脈瘤部位比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組高血壓史、Hunt-Hess分級、動脈瘤大小、改良-Fisher分級、多發性動脈瘤及治療時機比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。多因素分析結果顯示，Hunt-Hess分級、動脈瘤大小、改良-Fisher分級、多發性動脈瘤及治療時機是血管內介入顱內aSAH的獨立危險因素（P<0.05）。結論：血管內介入顱內aSAH患者預后受Hunt-Hess分級、動脈瘤大小、改良-Fisher分級、多發性動脈瘤及治療時機的影響。

【關鍵詞】 血管內介入 顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血 預后

Analysis of Prognosis and Influencing Factors in Patients with Intracranial Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage by Endovascular Intervention/YI Tiankang， WANG Zheng， WU Ye， LUO Guozhong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： 0-049

[Abstract] Objective： To explore the prognosis and influencing factors in patients with intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage （aSAH） by Endovascular Intervention. Method： Clinical data of 120 patients with intracranial aSAH admitted to our hospital from June 2017 to June 2019 were retrospectively analyzed， followed up for 6 months and their prognosis was observed. They were divided into poor prognosis group （n=35） and good prognosis group （n=85） according to their prognosis. The age， gender， history of hypertension， smoking history， alcohol consumption history， Hunt-Hess grade， aneurysm location， aneurysm size， modified-fisher grade， presence of multiple aneurysm and treatment timing， were compared between two groups， and univariate and multivariate analysis were conducted. Result： There were no significant differences in age， gender， smoking history， drinking history and aneurysm site between two groups （P>0.05）; there were significant differences in the history of hypertension， Hunt-Hess grade， aneurysm size， modified -Fisher grade， multiple aneurysm and treatment timing between two groups （P<0.05）. Multivariate analysis showed that Hunt-Hess scale， aneurysm size， modified-Fisher scale， multiple aneurysm and timing of treatment were independent risk factors for intracranial aSAH with endovascular intervention （P<0.05）. Conclusion： Prognosis of patients with intracranial aSAH after endovascular intervention is affected by Hunt-Hess scale， aneurysm size， modified-Fisher scale， multiple aneurysm and timing of treatment.

[Key words] Endovascular intervention Intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage Prognosis

First-author’s address： Maoming Hospital of Traditional Chinese Medicine， Maoming 525000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.011

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）指的是血液流向椎管內或顱內蛛網膜下腔，是一種常見腦血管疾病，顱內動脈瘤是其最常見病因，該病具有較高的發病率和致死率[1-2]。臨床治療該病的方法為開顱手術法，但開顱手術對機體創傷較大，且需要進行多次手術。隨著醫學技術的不斷進步，血管內療法應運而生，是一種微創療法，且療效較好，但其對患者預后的影響及與預后影響因素之間的關系尚未明確。目前評價顱內aSAH的預后不良因素的報道較多，但結論尚未統一[3-5]。本研究選取120例患者進行分析，旨在探究血管內介入顱內aSAH患者的預后及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月-2019年6月本院收治的120例顱內aSAH患者的臨床資料，所有患者均行血管內介入治療。納入標準：（1）均符合《動脈瘤性蛛網膜下腔出血的診療指南》中相關標準[6];（2）均經臨床常規檢查確診;（3）均行血管內介入治療;（4）治療時間在21 d內。排除標準：（1）血液系統異常;（2）合并神經功能障礙;（3）合并其他顱內疾病;（4）其他原因導致的蛛網膜下腔出血;（5）病例資料不全。影像學檢查：患者均行全腦血管造影及頭顱CT檢查，根據造影結果將腫瘤大小分為4類，分別是動脈瘤大小<5 mm、5～15 mm、>15 mm且≤25 mm、>25 mm。根據檢查結果將患者分為前交通動脈瘤、大腦中動脈瘤、頸內動脈瘤及基底動脈末端動脈瘤。

1.2 方法 所有患者給予血管內介入治療，具體步驟為：所有患者均行全身麻醉，進行肝素化處理，給以尼莫地平靜脈滴注，Seldinger技術穿刺并置6F鞘管，進行三維DSA檢查，測量動脈瘤的大小、方向等數據。微導絲導引微導管并將其置于動脈瘤腔內，根據測量數據選擇合適的彈簧圈進行填塞。手術結束后，拔除導管鞘并加壓包扎處理，持續密切關注患者生命體征，并進行相對應的控制血壓、預防血管痙攣等治療。隨訪6個月，6個月后采用格拉斯哥預后（GOS）評分進行預后評估：死亡為1分;長期持續的植物生存狀態，存在眼部的活動和睡眠周期為2分;嚴重殘疾，生活不能獨立，需要照顧為3分;中度殘疾，但尚可獨立生活，在保護下工作為4分;痊愈良好恢復正常生活，盡管有些小的殘疾為5分。GOS≤3分為預后不良[7]。根據預后情況進行分組，其中預后不良組35例，預后良好組85例。

1.3 觀察指標與判定標準 觀察兩組臨床資料，對年齡、性別、高血壓史、吸煙史、飲酒史、Hunt-Hess分級、動脈瘤部位、動脈瘤大小、改良-Fisher分級、是否存在多發性動脈瘤及治療時機等因素與預后的關系進行單因素與多因素分析。Hunt-Hess分級分為5級，Ⅰ級：無癥狀或有較輕微的頭痛感或有固定的神經功能方面的缺損;Ⅱ級：有中、重度頭痛或頸項強直;Ⅲ級：有嗜睡、精神錯亂或存在局部功能缺損;Ⅳ級：存在早期去大腦強直，出現昏迷或中、重度偏癱;Ⅴ級：深度昏迷狀態或瀕死狀態，分級越高則表示病情越嚴重[8]。改良-Fisher分級可分為4級，Ⅰ級：只有基底池出血;Ⅱ級：周邊腦池或側裂池出血;Ⅲ級：蛛網膜下腔廣泛出血并且伴有腦血腫;Ⅳ級：基底池、周邊腦池和側裂池均有較厚出血，分級越高則表示腦出血越嚴重[9]。治療時間0～3 d內為早期;4～21 d為晚期。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;采用多因素logistic回顧分析確定血管內介入aSAH患者的預后危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響血管內介入顱內aSAH患者預后的單因素分析 兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、動脈瘤部位比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組高血壓史、Hunt-Hess分級、動脈瘤大小、改良-Fisher分級、多發性動脈瘤及治療時機比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 影響血管內介入顱內aSAH患者預后的多因素分析 以預后不良為因變量，上述有統計學意義的單因素為自變量，進行賦值（有高血壓病史=1，無高血壓病史=0;Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級=1，Ⅰ～Ⅲ級=0;動脈瘤大小>15 mm=1，動脈瘤大小≤15 mm=0;改良-Fisher分級Ⅲ、Ⅳ級=1，Ⅰ、Ⅱ級=0;多發性動脈瘤：是=1，否=0;治療時機：晚期=1，早期=0）。采用logistic回顧進行多因素分析，結果顯示，Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級、動脈瘤大小>15 mm、改良Fisher分級Ⅲ、Ⅳ級是多發性動脈瘤及治療時機為晚期是血管內介入顱內aSAH的獨立危險因素。見表2。

3 討論

血管介入治療已應用于臨床多年，介入治療相較于傳統手術治療，具有治療成功率高、對機體創傷小的優勢[10-11]。血管內介入aSAH患者的預后受多種因素影響，本研究結果顯示，Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級和動脈瘤大小>15 mm、改良Fisher分級Ⅲ、Ⅳ級及是多發性動脈瘤及治療時機為晚期是血管內介入顱內aSAH的獨立危險因素。

Hunt-Hess分級與aSAH疾病的嚴重程度密切相關。本研究中，Hunt-Hess分級可影響aSAH患者預后，表明需給予Hunt-Hess分級高者足夠重視，并采取適當干預以改善其預后。但有研究顯示，當Hunt-Hess分級為Ⅳ級時，患者可能存在嚴重的腦腫脹及血管痙攣，此時無論采取何種方法，都無法有效改善患者預后[12]。改良-Fisher分級可反映患者腦出血情況，本研究中，改良-Fisher分級是顱內aSAH的獨立危險因素。有研究結果顯示，aSAH患者的預后隨Fisher分級的級別增高而變差，本研究結果與之相符[13-15]。

動脈瘤大小可影響動脈瘤的破裂，破裂臨界值直徑為5～6 mm，直徑在5 mm以上的動脈瘤的出血概率隨動脈瘤直徑的增加而增大。本研究中，動脈瘤直徑的大小屬于顱內aSAH的獨立危險因素。全中平等[13]的研究也表明，動脈瘤的大小可影響aSAH預后。多發性動脈瘤多發于后交通動脈處，有研究認為多發性動脈瘤患者的發病時間較單發性動脈瘤有明顯提前，且多發性動脈瘤患者存在血管壁結構紊亂，腫瘤體破裂出血及再次出血的發生率更高，導致患者預后不佳[16]。

有研究顯示，在早期對顱內aSAH患者行血管介入術可起到保護腦組織，改善患者預后的作用，且腦動脈瘤患者在24 h內發生再出血的概率為4%，故盡早治療有利于降低二次出血率[17-20]。本研究中，晚期治療是血管內介入顱內aSAH的獨立危險因素，提示顱內動脈瘤蛛網膜患者入院后應盡快行全腦血管造影和CTA等血管檢查，時間盡可能控制在24 h～3 d內，確認病因后應盡快速給以對癥治療。

全中平等[13]的研究認為，高血壓也可影響aSAH患者的預后。本研究中，預后不良組有高血壓病史的患者占比高于預后良好組，但多因素分析顯示高血壓并非影響aSAH預后的危險因素，這可能是因為血壓處于持續升高狀態，可導致血管內膜增厚，發生一系列器質性改變，這些器質性改變的發生又導致aSAH患者對腦血管痙攣的反應減弱，抑制了腦組織壞死的發生，降低了高血壓病史對患者預后的影響。此外，情緒激動等原因也可能引起患者血壓升高，導致再出血，影響預后，故部分研究認為高血壓是影響aSAH患者預后的危險因素[21-22]。

綜上所述，Hunt-Hess分級、動脈瘤大小、改良-Fisher分級、是否發生多發性動脈瘤及治療時機均可影響血管內介入顱內aSAH患者的預后，提示臨床發現患者存在Hunt-Hess分級級別高、動脈瘤大小偏大、改良-Fisher分級偏高及多發性動脈瘤時，應給以足夠重視，做好治療計劃，采取適當措施，且患者入院后要盡早檢查確診，盡早治療，防止二次出血。本研究的不足之處為觀察的因素較少，可在此基礎上進一步擴大觀察因素的選取范圍，為臨床預后評估提供更為全面的參考。

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（收稿日期：2020-08-26） （本文編輯：張明瀾）