羥考酮超前鎮(zhèn)痛對面肌痙攣微血管減壓患者術后疼痛的影響

楊蕊，李京生，段慶芳，王天龍

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉手術科，北京 100053)

微血管減壓術是目前唯一能根治面肌痙攣的方法，遠期療效好，并發(fā)癥發(fā)生率低，通過隔離責任血管(常見責任血管為小腦前下動脈，小腦后下動脈與椎-基底動脈系統(tǒng))與面神經，消除由責任血管造成的面神經出腦干區(qū)的壓迫，從而緩解面肌痙攣患者的癥狀，常采用乙狀竇后入路[1-2]。但開顱術后的疼痛可使患者感到不舒適，情緒煩躁不安甚至躁動，并且會產生交感神經系統(tǒng)興奮，導致患者血壓升高以及顱內灌注壓增大，顱內出血風險增加，對患者術后康復造成不良影響[3]。此外，術后急性疼痛管理不當可使急性疼痛轉化為慢性疼痛[4]。因此，良好的術后鎮(zhèn)痛十分必要。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激傳入中樞前采取一定的措施，防止或抑制中樞和(或)外周敏化，從而減輕或消除術中、術后疼痛[5-6]。羥考酮屬于阿片類藥物，可與μ和κ受體結合，產生激動效應，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有起效迅速、作用持久、短期應用蓄積性小的特點[7]。κ受體激動效應除具有抑制內臟痛作用外，還具有呼吸抑制作用弱、對胃腸道活動影響小的優(yōu)點[8]。目前，羥考酮超前鎮(zhèn)痛在神經外科手術尤其是顯微鏡下微血管減壓手術中的應用較少見報道。本研究擬對比羥考酮與舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛對面肌痙攣微血管減壓病患術后疼痛的鎮(zhèn)痛效果及不良反應，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年5—8月首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院功能神經外科收治的43例面肌痙攣患者為研究對象，擇期于全身麻醉下行顯微鏡微血管減壓術。納入標準：①年齡18～65歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③患者均簽署了知情同意書。排除標準：①患有嚴重系統(tǒng)性疾病；②慢性疼痛疾病；③酒精或阿片類藥物依賴；④所用藥品過敏；⑤術前認知功能不全或有精神障礙；⑥患者拒絕加入本研究。上述患者采用隨機數(shù)字法分為舒芬太尼組(23例)和羥考酮組(20例)，兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組面肌痙攣患者一般資料比較

1.2麻醉方法 入室后監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、經皮無創(chuàng)脈搏血氧飽和度與腦電雙頻指數(shù)。開放上肢靜脈通路，2%利多卡因局部麻醉下行橈動脈穿刺置管術并連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。麻醉誘導前給予0.1 mg/kg地塞米松，0.2 mg鹽酸戊乙奎醚注射液。麻醉誘導：舒芬太尼組靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產，批號:91A05211)0.2 μg/kg,羥考酮組靜脈注射羥考酮(英國Hamol Limited公司生產，批號：BX378)0.2 mg/kg；2 min后兩組均靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。麻醉誘導后于GlideScope可視視頻喉鏡(美國Verathon公司，GVL Reusable System)下插入加強型氣管導管，聽診雙肺呼吸音對稱，將氣管導管與麻醉呼吸機管路Y型接頭連接后行機械通氣，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓調整呼吸參數(shù)，使其維持在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：持續(xù)泵注3～6 mg/(kg·h)丙泊酚和0.3～0.4 μg/(kg·min)瑞芬太尼。術中滴定丙泊酚泵注速度，腦電雙頻指數(shù)維持在40～60。關硬腦膜時，兩組患者均靜脈注射4 mg昂丹司瓊，舒芬太尼組靜脈注射0.05 μg/kg舒芬太尼,羥考酮組靜脈注射0.05 mg/kg羥考酮。術畢拔除氣管導管后將患者送至功能神經外科監(jiān)護室。

1.3術后鎮(zhèn)痛 兩組患者均于切皮前由外科醫(yī)師用0.5%的羅哌卡因行皮下浸潤麻醉。手術結束時連接Smith 6300電子鎮(zhèn)痛泵(美國Smith公司)進行靜脈自控鎮(zhèn)痛。兩組患者鎮(zhèn)痛泵配方均為舒芬太尼1 μg/mL+昂丹司瓊80 μg/mL，總量100 mL。輸注速度調至為1 mL/h,單次按壓追加劑量為0.05 mL/kg，鎖定時間30 min，持續(xù)輸注時間48 h。

1.4觀察指標及評分標準 ①記錄兩組患者術中情況，包括手術時間、麻醉時間、總入液量、出血量及術中尿量、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量。②比較兩組患者術后0.5、1、2、4、6、24和48 h的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)，VAS為0～10分，0分為無痛，10分為劇痛[9]。在術后6、24和48 h記錄患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia,PCA)按壓次數(shù)。于術前訪視患者時引導患者學會應用VAS評分評價疼痛程度及PCA泵使用方法。③記錄不良事件發(fā)生情況，如惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制及過度鎮(zhèn)靜(Ramsay評分≥5分)等。應用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估鎮(zhèn)靜程度：1分為患者清醒，不安或煩躁；2分為患者清醒，定向力良好、安靜合作；3分為患者清醒，但只能聽從指示；4分為患者嗜睡，眉間輕叩或大聲呼喊可迅速被喚醒；5分為患者嗜睡，眉間輕叩或大聲呼喊可引起其反應，但反應遲緩；6分為患者深睡，眉間輕叩或大聲呼喊不能引起其反應[10]。

2 結 果

2.1兩組患者術中情況比較 兩組患者手術時間、麻醉時間、總入液量、出血量及術中尿量、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組患者VAS評分及PCA按壓次數(shù)比較 羥考酮組術后0.5、1、2、4和6 h VAS評分均顯著低于舒芬太尼組(P<0.05)，兩組術后24 h和48 h VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3；兩組患者術后6、24和48 h PCA按壓次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組面肌痙攣患者術中情況比較

表3 兩組面肌痙攣患者不同時點間VAS評分比較 [分，M(P25,P75)]

表4 兩組面肌痙攣患者不同時點間PCA按壓次數(shù)比較 [次，M(P25,P75)]

2.3兩組不良反應發(fā)生情況比較 術后48 h內兩組惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制及過度鎮(zhèn)靜，見表5。

表5 兩組面肌痙攣患者不良反應發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

超前鎮(zhèn)痛是阻止外周損傷沖動向中樞傳遞的一種鎮(zhèn)痛方法，可覆蓋術前、術中和術后的每個階段，而不特指在“切皮前”給予的鎮(zhèn)痛[6]。在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療，可減輕或消除術中術后疼痛，避免疼痛給患者帶來的不良影響。阿片類藥物可用于超前鎮(zhèn)痛。國內有學者提及，羥考酮∶嗎啡∶舒芬太尼的劑量比為10∶10∶0.01[8],同時參考相關文獻[11-15]，本研究按照羥考酮與舒芬太尼的等效劑量比為1 000∶1設計。

羥考酮靜脈給藥約2 min起效，達峰時間3～5 min，作用時間3～4 h；而舒芬太尼的起效時間為3 min，達峰時間為5～6 min，作用時間0.5～1 h。羥考酮超前鎮(zhèn)痛在腹部手術患者中顯示了良好的術后鎮(zhèn)痛效果，術前和手術結束前給藥均可減輕患者的術后疼痛[16-17]。在神經外科領域，評價羥考酮超前鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛效果的研究少見報道。王培等[18]研究顯示，與0.03 mg/kg和0.08 mg/kg的羥考酮劑量相比，微血管減壓手術關硬腦膜時給予0.05 mg/kg的羥考酮可達到良好的鎮(zhèn)痛效果和滿意的鎮(zhèn)靜效果。本研究結果顯示，與舒芬太尼組相比，在麻醉誘導和關硬腦膜階段分別給予羥考酮0.2 mg/kg和0.05 mg/kg可明顯降低面肌痙攣微血管減壓患者術后6 h內VAS評分。研究表明，羥考酮超前鎮(zhèn)痛能夠有效緩解術后疼痛可能與其降低炎癥因子(如白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α)水平及抑制疼痛神經遞質(如5-羥色胺、P物質)的釋放相關[19]。

阿片受體有μ、κ、δ和孤啡肽4種亞型[20]。μ受體廣泛分布于腦內多個區(qū)域，主要與痛覺、呼吸及惡心嘔吐有關[21]。與單純μ受體激動劑不同，κ受體激動劑可顯著抑制內臟痛，較少引起呼吸抑制，胃腸道蠕動抑制較輕[22]。羥考酮是μ和κ受體的雙阿片受體激動劑，與μ受體的親和力較低，為嗎啡的1/10～1/5，也可激動κ受體產生鎮(zhèn)痛作用[8]；舒芬太尼為高選擇性μ受體激動劑。一方面，羥考酮作為雙阿片受體激動劑可通過激動κ受體發(fā)揮藥理作用，減輕對μ受體的激動效應，在達到鎮(zhèn)痛作用的同時μ受體激動相關的不良反應可能減輕；另一方面羥考酮作用持續(xù)時間明顯長于舒芬太尼，其所致阿片受體相關的不良反應可能增加。因此，在關注羥考酮術后鎮(zhèn)痛作用的同時需特別關注其不良反應。微血管減壓患者術后惡心嘔吐發(fā)生率較高，除與患者本身因素、手術因素(術中操作刺激毗鄰前庭神經、腦脊液流失引起的術后低顱壓、顱內積氣)有關外，還與術中應用阿片類藥物有關。本研究結果顯示，兩組超前鎮(zhèn)痛微血管減壓術后48 h內惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制及過度鎮(zhèn)靜。

綜上所述，與等效劑量的舒芬太尼相比，羥考酮超前鎮(zhèn)痛可明顯降低面肌痙攣微血管減壓患者術后6 h內的疼痛評分，不良反應無明顯增加，安全性高，可為神經外科領域麻醉藥物的選擇提供參考。