腹腔鏡與開放手術(shù)治療高齡局限性腎癌患者臨床療效分析

章華，江衛(wèi)星，韓蘇軍，王棟，肖澤均，壽建忠，邢念增

近年來，老年腎癌的發(fā)病率有增高趨勢[1]，老年患者全身器官功能衰退，機體抵抗力較差，圍術(shù)期風(fēng)險較高，尤其是75 歲以上的高齡患者常合并其他內(nèi)科疾病。傳統(tǒng)的腎癌手術(shù)方式包括開放性手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，開放手術(shù)損傷較大，而腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹會對老年患者的生理功能造成不同程度的影響[2]。本研究比較該兩種手術(shù)方式圍手術(shù)期的各項臨床指標，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料與方法 收集2015 年1 月至2019 年10 月于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療的年齡＞75 歲的局限性腎癌患者152 例。其中行腎癌根治術(shù)120例，男82 例，女38 例；腫瘤位于左側(cè)62 例，右側(cè)58 例；84 例行腹腔鏡手術(shù)，36 例行開放手術(shù)。術(shù)后病理示：透明細胞癌103 例，乳頭狀腎細胞癌9 例（Ⅰ型4 例，Ⅱ型5 例），嫌色細胞癌4 例，多房囊性腎癌1 例，集合管癌3 例；術(shù)后病理分期T1 期84 例，T2 期6例，T3 期30 例。行腎部分切除術(shù)32 例，男21 例，女11 例；腫瘤位于左側(cè)21 例，右側(cè)11 例；18 例行腹腔鏡手術(shù)，14 例行開放手術(shù)；術(shù)后病理示：透明細胞癌28例，乳頭狀腎細胞癌Ⅰ型1 例，乳頭狀腎細胞癌嗜酸細胞型1 例，嫌色細胞癌2例；術(shù)后病理分期均為T1a 期。

1.2 方法 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會《老年患者術(shù)前評估中國專家建議》[3]，術(shù)前充分評估手術(shù)風(fēng)險，并積極處理患者內(nèi)科合并癥。經(jīng)過全科查房制訂治療方案，并與患者及家屬充分溝通，確定具體手術(shù)治療方式。腹腔鏡及開放手術(shù)均采取全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，經(jīng)患側(cè)腹膜外入路進行。手術(shù)均順利完成，術(shù)后密切觀察患者各項生命體征及引流情況，矚患者早期下床活動及恢復(fù)飲食。引流管拔除后，傷口愈合良好出院。

1.3 觀察指標 依據(jù)Charlson 合并癥指數(shù)評分系統(tǒng)[4]記錄兩組術(shù)前合并癥。統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Charlson 合并癥指數(shù)比較兩組Charlson合并癥指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)前Charlson 合并癥指數(shù)評分比較

2.2 兩組圍手術(shù)期指標比較 兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），兩組住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；腎癌根治術(shù)組術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 腹腔鏡腎癌根治術(shù)組36 例（42.9%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中術(shù)后譫妄1 例，低氧血癥1 例予面罩高流量吸氧治療后好轉(zhuǎn)，惡心嘔吐5例，腹脹2 例，短暫發(fā)熱27 例。開放腎癌根治術(shù)組11 例（30.6%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中惡心嘔吐1 例，短暫發(fā)熱10 例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=1.60，＞0.05）。腹腔鏡腎部分切除術(shù)組4 例（22.2%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中1 例為術(shù)后出血予以輸血治療，術(shù)后短暫發(fā)熱3 例；開放腎部分切除術(shù)組2 例（14.3%）出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中1 例為術(shù)后出血予以輸血治療，術(shù)后短暫發(fā)熱1 例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.33，＞0.05）。所有患者術(shù)后均痊愈出院，未出現(xiàn)圍手術(shù)期病死、二次手術(shù)及出院1 個月內(nèi)再次入院。

3 討論

腎癌屬于泌尿系統(tǒng)高發(fā)惡性腫瘤，其發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第9 位、女性惡性腫瘤的第14 位，且近年高齡患者發(fā)病率有增高趨勢[5]，手術(shù)是治療局限性腎癌最有效的方法，主要有開放性手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)。老年患者常合并心腦血管疾病、糖尿病等其它基礎(chǔ)病史，術(shù)后住院時間長、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，因而選擇腹腔鏡手術(shù)更加適合。

本研究顯示，對于高齡T1 期腎癌，如果手術(shù)適應(yīng)癥符合，可以慎重考慮行腎部分切除術(shù)。但應(yīng)該重視的是，腎部分切除術(shù)后存在發(fā)生嚴重、甚至危及生命并發(fā)癥的可能，如術(shù)后繼發(fā)性出血、感染及漏尿等。本組行開放及腹腔鏡腎部分切除術(shù)后各有1 例患者下地活動后，出現(xiàn)引流袋內(nèi)血性引流液增多，結(jié)合患者血色素下降情況，考慮術(shù)后出血，出血量約400 ～600 ml。因發(fā)現(xiàn)及時，予臥床、輸血等治療后，病情均好轉(zhuǎn)，未發(fā)生失血性休克及其他嚴重并發(fā)癥。因此對于老年患者，術(shù)后必須加強監(jiān)護，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時治療。

此外，本文腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)腹脹及惡心的比例高于開放手術(shù)組，并有1 例患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄，1 例出現(xiàn)低氧血癥及酸中毒。結(jié)合文獻，筆者分析原因，可能與腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹有關(guān)。研究證實，腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹壓力對老年患者氣道壓力和血流動力學(xué)的影響較大[6]。在此，筆者建議對于老年患者行腹腔鏡手術(shù)時，CO2氣腹壓力應(yīng)低于14 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），麻醉醫(yī)生在手術(shù)中，需要嚴密監(jiān)測患者的各項生理參數(shù)，尤其是呼末CO2分壓變化，必要時需要行血氣分析，以防止術(shù)中高碳酸血癥或者酸中毒的發(fā)生。

綜上所述，手術(shù)治療老年性腎癌是安全的，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢。但本研究為回顧性研究，腹腔鏡與開放手術(shù)組存在病例數(shù)不完全匹配等缺陷，有必要進行設(shè)計良好的前瞻性研究進一步證實。