創傷性脛骨慢性骨髓炎患者骨搬移技術治療后對合端不愈合的影響因素分析

王興平，趙宏，陳小軍，方煜，林志剛，徐濤，劉登輝，關路，盛錫華

脛骨骨折多由高能量創傷所致，患者可因骨感染導致慢性骨髓炎，病情遷延反復，且常伴有軟組織及骨缺損，臨床治療較為棘手[1]。骨搬移技術能修復軟組織以及骨缺損，且具有周期短、創面愈合快及二次植骨風險低等優勢，是目前骨感染伴大段骨缺損治療的“金標準”[2]。但在實際應用中，骨搬移后對合端不愈合時有發生，影響患者治療效果，了解其發生因素及處理對策是臨床關注重點[3]。本文回顧性分析121 例行骨搬移技術治療的創傷性脛骨慢性骨髓炎患者臨床資料，旨在探究術后對合端不愈合影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年6 月至2019 年12 月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇六醫院收治的脛骨慢性骨髓炎患者121 例。納入標準：符合脛骨創傷史及慢性骨髓炎診斷[4]；行病灶清除聯合Ilizarov骨搬移技術治療；術中采取單平面截骨；截至2020 年3 月骨搬移已到位，且隨訪時間≥6 個月；病例及影像資料完整。排除標準：合并重要臟器功能不全、惡性腫瘤、免疫缺陷、傳染病等嚴重內科疾病；血源性或藥源性骨髓炎；伴嚴重代謝性骨病；合并嚴重多發傷；創傷前已存在雙下肢畸形；精神異常；無法獲得隨訪配合；截至2020 年6 月外固定裝置仍未拆除。其中男82 例，女39 例；年齡19 ～65 歲，平均（39.0±8.3）歲；其中脛骨開放性骨折85 例，閉合性骨折36例；受傷原因為交通事故77 例，高處墜落31 例，壓砸或打擊13 例；創傷到骨搬移治療時間 2 ～ 31 個月，平均（8.32±4.16）個月。

1.2 方法 患者術前常規抗感染治療，條件允許下結合細菌培養、藥敏試驗行針對性抗感染治療3 ～5 d，期間預估病灶清除范圍及截骨范圍，充分做好術前準備。行全身麻醉或腰硬聯合麻醉，取仰臥位；經竇道逆行注射無菌美蘭稀釋液，使所有暗腔充分顯露，明確病變范圍；將內固定或外固定裝置去除后，進行竇道刮除，使感染灶、失活組織及貼骨瘢痕徹底清除；對死骨進行階段性切除，到骨皮質見均勻、點狀滲血，并保持截除斷面平整，采用醫用雙氧水、0.9%氯化鈉注射液對創口進行交替沖洗，碘伏浸泡10min后，更換器械、手套，再次鋪巾；安置術前設計的Ilizarov環形架，穿針時避開神經血管，透視下對位對線，調整好位置，使小腿各環同膝關節平面平行，外固定架軸線同脛骨軸線一致；應用截骨器正常于骨干缺損干骺端（上或下）行骨截斷，于殘腔安放引流管；出現骨缺損范圍過大所致搬移段皮膚塌陷時，選擇克氏針（1mm）皮下鉆入，以“M”型固定在Ilizarov環架連接桿；出現軟組織缺損過大所致搬移中骨外露，需采取一期皮瓣修補術后再進行骨搬移治療。

術后常規抗感染治療（一般靜脈抗生素用藥2 周、再口服給藥4 周）；密切監測患肢血運，術后1 d 協助患者開始行關節功能鍛煉；引流量＜5 ml/d時，拔除引流管；常規釘道消毒（碘伏，1 次/d）、軟組織缺損處換藥（消毒后油紗覆蓋，再用無菌敷料包扎，每2 天1 次）。術后7d開始骨搬移，1 mm/d，分4 次進行；1 ～2周開始患肢負重鍛煉，負重量以體質量的10%開始，循序漸進、逐步增加；通過X線片（每3 周復查1 次）密切關注骨痂生成、礦化、骨搬移塊軸線偏移等情況，以便搬移速度、下肢力線及時調整；骨搬移到位后停止延長，通過外固定架加壓對合端，指導負重行走，后期外固定架拆除時，夾板或支具下負重行走8～12 周。每4 周復查1 次，評估對合端愈合情況。

1.3 觀察指標 包括性別、年齡、嗜煙（近3 個月吸煙≥5 支）、脛骨骨折位置（上1/3、中1/3、下1/3）、是否合并同側腓骨骨折、軟組織缺損、截骨方式、搬移方向、骨搬移距離、外固定帶架時間、術后感染復發及靜脈血栓形成。愈合標準[5]：（1）X線片提示對合端連續性骨痂通過，骨折線模糊；（2）局部無壓痛、叩擊痛及異常活動；（3）可完全負重活動，且對合處不變形。

1.4 統計方法 采用SPSS 19.0 軟件，計數數據采用2檢驗；計量資料用均數±標準差表示，行 檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果 隨訪時間7 ～45 個月，平均（18.84±5.96）個月；骨塊搬移距離3.9 ～11.1 cm，平均（7.59±3.06）cm；患者外固定帶架時間6 ～27 個月，平均（15.05±6.68）個月；72 例對合端達自然骨性愈合，49 例發生不愈合，其中對合端骨質硬化23 例、線位不良11 例、骨折端骨質吸收萎縮9 例、軟組織嵌頓6 例。

2.2 單因素分析 單因素分析顯示年齡、嗜煙、同側腓骨骨折、軟組織缺損、骨搬移距離、外固定帶架時間、感染復發及靜脈血栓形成與創傷性脛骨慢性骨髓炎患者骨搬移技術治療后對合端不愈合有關（均＜0.05）。見表1。

表1 影響骨搬移技術治療后對合端不愈合的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示嗜煙、軟組織缺損、骨搬移距離＞7 cm、外固定帶架時間＞12 個月及感染復發是骨搬移技術治療后對合端不愈合的獨立危險因素（均＜0.05）。見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

Ilizarov骨搬移技術是一種利用骨骼內在再生能力來延長骨骼、填補骨缺損的技術，能刺激新生纖維骨痂、促進骨再生，同時實現骨骼伴隨血管、肌肉、皮膚等軟組織再生，目前已成為臨床大段骨缺損合并感染治療的“金標準”[6]。但患者治療后易出血對合端不愈合，是當前臨床治療難題之一。了解脛骨創傷后慢性骨髓炎骨搬移治療后對合端不愈合危險因素，并針對性予以干預，是臨床降低對合端不愈合發生風險的著手點。

本研究結果顯示年齡、嗜煙、同側腓骨骨折、軟組織缺損、骨搬移距離、外固定帶架時間、感染復發及靜脈血栓形成與創傷性脛骨慢性骨髓炎患者骨搬移技術治療后對合端不愈合有關，進一步行多因素Logistic回歸分析發現嗜煙、軟組織缺損、骨搬移距離＞7 cm、外固定帶架時間＞12 個月及感染復發是骨搬移技術治療后對合端不愈合的獨立危險因素。煙草中尼古丁可損害成骨細胞功能，抑制骨髓間充質干細胞堿性磷酸酶以及Ⅰ型膠原蛋白活性，使得骨痂生成減少；而且吸煙可引起新生毛細血管痙攣，對新生骨血管化也有抑制作用，導致骨折區血液循環降低，從而影響骨愈合[7]。因此對于嗜煙者，應加強相關知識宣教，協助患者治療期間嚴格戒煙，如采取厭惡療法、五日戒煙法等；骨折斷端愈合好壞與局部血供優劣直接相關，而局部軟組織缺損可直接影響對合端局部循環供應，進而誘發延遲愈合或不愈合[8]。因此，對于術前軟組織缺損嚴重者，應先預予以皮瓣修補后再行骨搬移治療，術后密切監測血運情況，加強局部換藥，必要時聯合人工皮技術，保障患肢良好血運；在骨搬移治療中，成骨牽拉一般限速在1 mm/d，骨搬移距離越大，意味著骨缺損越嚴重，骨搬移時間也隨之越長，始于骨折端的血腫可為軟組織替代，患者易出現骨質硬化，使得兩折斷端礦化、封閉，進而導致對合端骨不愈合[9]。對于這類骨搬移距離過大者，治療時須注意間隙中軟組織清除，保證兩斷端骨面骨折新鮮化，促進髓腔打開，必要時聯合植骨治療，以提高對合端骨愈合水平；外固定架應用雖是患者早期骨愈合、對合端加壓、負重行走等基礎，但外固定架帶架時間過長，可導致一定應力遮擋，造成骨干皮質松質固化，進而影響對合端愈合，而且受外固定架穩定性、截骨位置、牽張速度等因素影響，對接點兩端骨吸收會存在不同，長期佩戴外固定架難以實現有效加壓，也可影響對合端愈合[10]。因此，患者術后應強化相關檢查，若搬移區出現連續性皮質形成、有明顯新生骨礦化且骨密度與原骨相當、負重行走下未見明顯疼痛及畸形，可及時拆除外固定架，改行支具或夾板保護下負重行走；同時，康復期間通過經外固定架物理性加壓、負重行走生理性加壓等手段，提高對合端應力刺激，必要時應用“手風琴”技術促進新生骨形成，提高骨愈合水平；即便在現有治療條件下，創傷性慢性骨髓炎骨搬移治療后感染也時有發生，而感染復發可破壞骨愈合內環境穩態，影響骨質、阻礙斷端血液供應，并減慢血管再生速度，對骨痂形成、轉化造成不良影響，從而干擾對合端骨愈合[11]。臨床應以預防為主，首先術前應徹底清創，其次術后應合理應用抗生素、加強局部換藥，并做好相關感染預防宣教，避免發生傷口感染、釘道感染等情況。