類風濕關(guān)節(jié)炎患者并發(fā)慢性腎臟損害的危險因素分析

何援軍，蘭駿，陽娟，盛儒丹，張華燕

類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種常見的自身免疫性疾病，除了對稱性、多關(guān)節(jié)受累為主要臨床表現(xiàn)外，部分患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如肺、心、腎臟等系統(tǒng)癥狀。由于早期腎臟損害無特異性表現(xiàn)，臨床上容易漏診，部分患者出現(xiàn)水腫、腎功能減退甚至尿毒癥，嚴重影響患者的預(yù)后。為提高該病的認識，本文回顧性分析62 例RA伴慢性腎臟損害（CKD）患者的臨床特征、發(fā)病情況及高危因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月至2020 年5 月在浙江衢化醫(yī)院住院及門診的RA患者336 例，均符合RA分類標準。排除未滿18 歲，急性腎損傷，懷孕，接受腎臟替代治療，惡性腫瘤及其他結(jié)締組織病導(dǎo)致的腎臟損害者。其中男82 例，女254例；年齡18～82歲，平均（49.6±12.8）歲。根據(jù)患者是否有CKD 分為兩組，其中合并CKD 者62 例為CKD 組，余274例為無腎臟損害組。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病年齡、病程、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、高血壓病史、糖尿病史及吸煙史。常規(guī)檢測兩組血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、血白蛋白（Alb）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、低密度脂蛋白（LDL-C）、超敏C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）、抗核抗體（ANA）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、血清肌酐（Scr）、尿沉渣及尿蛋白定量（24h）等指標。記錄兩組腎臟B 超、部分腎組織病理及疾病活動度（DAS28）評分。根據(jù)Cockcroft-Gault（CG）公式測得內(nèi)生肌酐清除率（GFR），GFR ＜60ml·min－1·1.73m－2為腎功能障礙。尿沉渣異常：鏡下血尿、尿蛋白+～3+；血尿：在至少間隔1 周獲得的3 個連續(xù)離心標本中，每個高倍率鏡下存在5 個或更多的紅細胞；采用24 h 尿蛋白定量[1]。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗；危險因素分析采用Logisitic 回歸分析。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CKD 組與無腎損害組的基礎(chǔ)資料比較 出現(xiàn)CKD 62 例（CKD 組），發(fā)生率18.45%。兩組年齡、病程、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、高血壓史、吸煙史、PLT、尿沉渣異常、尿蛋白定量、Scr、RF、CCP、ESR、CRP 及DAS28 評分等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05），而兩組性別、糖尿病史、Hb、WBC、IgG、ANA、及LDL-C 方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

2.2 有無腎功腎功能障礙的臨床特征比較 腎功能障礙組（GFR ＜60ml·min－1·1.73m－2）16 例，發(fā)生率25.81%。兩組血尿、蛋白尿和Scr 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。見表2。

表2 有無腎功腎功能障礙的臨床特征比較

2.3 RA 患者伴CKD 的危險因素分析病程、高血壓史、吸煙史、年齡、尿沉渣異常及DAS28 積分增高均是RA 患者CKD的高危因素（均＜0.05）。見表3。

表3 RA 合并CKD 危險因素的Logisitic 回歸分析

3 討論

RA患者伴腎臟損害的概率為5%～50%不等[2]，引起RA 患者伴CKD 的原因存在爭論，包括RA 伴原發(fā)性腎損害、腎小球腎炎（GN）、腎淀粉樣變和藥物性腎損害等。有報道與腎功能正常的RA患者相比，伴有CKD 的RA 患者病死率明顯增加[3]。

本研究RA 伴有CKD 患者62 例（18.45%），其中腎功能障礙16 例，CKD5期僅1 例。CKD 表現(xiàn)為持續(xù)鏡下血尿38 例，持續(xù)蛋白尿12 例。這說明RA 伴CKD 患者臨床上以尿沉渣異常為主要表現(xiàn)，部分早期RA 患者存在蛋白尿、血尿和腎功能不全。

RA 伴腎臟損害臨床表現(xiàn)與病理類型有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)RA 的腎臟受累多見淀粉樣變、膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎及藥物性腎損害[4]。2002 年，日本對100 多例RA 患者的腎活檢標本顯示膜性腎病是最常見的。美國的一項大型研究顯示，積極干預(yù)RA 中的生物制劑與降低發(fā)生CKD 的風險相關(guān)[5]。有研究顯示，系膜增生性腎小球腎炎（Mspgn）主要表現(xiàn)為腎臟組織病理損害（50%）[6]。因此，如果檢測到不明原因的CKD或蛋白尿，腎活檢是必要的。近年RA 腎臟損害仍以原發(fā)性腎炎為主要臨床特征，也可能與目前較少使用腎毒性的傳統(tǒng)慢作用藥物（DMARDs）有關(guān)。本組未發(fā)現(xiàn)典型NSAIDs 藥物導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎，可能與腎穿刺病例較少有關(guān)。

RA 繼發(fā)心腦血管事件是患者預(yù)后不良主要死亡原因，除傳統(tǒng)的CKD高危因素如年齡、高血壓等之外，從病理分型來看RA 伴CKD 與RA 疾病活動本身有較高的相關(guān)性。本研究未發(fā)現(xiàn)糖尿病與LDL-C 升高是RA 伴CKD 的高危因素，可能與本組資料為單中心橫斷面的研究有關(guān)。

綜上所述，RA 伴CKD 患者臨床上較為常見，以尿檢異常為主要表現(xiàn)，部分出現(xiàn)腎功能減退。高齡、長病程、伴有高血壓、吸煙、尿沉渣異常及DAS28 積分增高是RA 患者發(fā)生CKD 的高危因素。