醫護一體化早期康復護理模式在老年婦科盆底重建術中的應用

富春燕，葉育紅，崔小妹，沈金珠，王追鴻，萬麗

醫護一體化早期康復護理模式是現代護理醫學上一項新的理念和治療模式，其特點是強調團隊合作，在醫生、護士及麻醉師的密切配合下，利用循證醫學證據，優化圍手術期護理措施，最大限度促進患者術后康復[1]。盆底功能障礙性疾病（PFD）為老年女性的常見病和多發病，手術是治療本病的主要手段[2]。但老年患者由于自身生理病理變化，易致圍手術期并發癥增多，術后恢復延緩[3]。為此，浙江省嘉興市婦幼保健院于2019 年將醫護一體化早期康復理念應用于盆底重建術老年患者的護理，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年4月至2020 年10 月進行盆底重建術的老年患者100 例。納入標準：符合PFD 的診斷標準，年齡≥60歲，需要實施盆底重建術的患者，且具有一定的學習和理解能力。排除標準：溝通交流障礙者、精神病患者、嚴重肝腎心肺功能異常者。按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各50 例。觀察組年齡60 ～85 歲，平均（67±3.8）歲；其中盆腔器官脫垂（POP）30 例，POP 合并SUI16 例，壓力性尿失禁（SUI）4 例；腰硬聯合麻醉下行陰式子宮切除和/或陰式子宮切除加陰道壁修補手術27 例，陰道壁修補加經陰道經閉孔尿道中段無張力懸吊術16 例，宮頸部分切除加陰道壁修補3 例，經陰道經閉孔尿道中段無張力懸吊術4 例。對照組年齡60 ～88歲，平均（66±3.9）歲；其中POP32 例，POP合并SUI 15 例，SUI 3 例；腰硬聯合麻醉下行陰式子宮切除和/或陰式子宮切除加陰道壁修補手術29 例，陰道壁修補加經閉孔尿道中段無張力懸吊術14 例，宮頸部分切除加陰道壁修補4 例，經陰道經閉孔尿道中段無張力懸吊術3 例。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。本研究已通過醫院倫理委員會審核，所有參與者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 使用常規圍術期護理，包括術前評估與準備、胃腸道準備、術前8 h 禁食、4 h 禁飲、術后病情觀察、正確執行醫囑及健康宣教等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用醫護一體化早期康復護理模式干預。（1）成立醫護一體化早期康復小組。由婦科醫生、病區護士、麻醉師及手術室護士組成，所有成員都接受醫護一體化早期康復理念的培訓，熟悉護理流程、早期康復實施內容及管理程序等。根據患者年齡、生理、心理及并發癥狀況制定相應的術后護理計劃、流程，并由醫護一體化早期康復小組團隊定期或不定期查房，熟悉病情并予以針對性、動態的健康指導。（2）縮短禁食時間：術前6h 禁食、2h 禁飲。（3）開展凱格爾盆底功能訓練：由經過培訓的小組專職成員在術前第2天指導患者進行凱格爾運動，患者平躺雙膝彎曲后縮緊臀部、緊閉肛門，然后收縮、舒張交替進行，按照1 次/s或3 次/10s的速度運動，20min/組，2 組/d。因老年患者接受能力相對差，需要護理人員實地強化指導和多次視頻播放，直到學會訓練為止。術后要求48h 繼續開始凱格爾運動訓練。（4）術中采用復合保溫措施。術中室溫控制在24 ～26℃；充氣式加熱毯暖風機溫度設定在32～40℃進行術前預熱30min，并維持術中溫度在38 ～40 ℃；消毒液、沖洗液、靜脈輸液術前置37℃恒溫箱加溫。（5）疼痛護理。實現多學科協同管理，麻醉師、婦科醫生和病房護士一起關注術后疼痛。術后采用疼痛數字評分量表評分（NRS，0～10分，0 分為無痛，10 分為最劇烈的疼痛），每4小時1 次，≥3 分積極鎮痛治療，控制疼痛≤1 分為目標。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后早期康復指標、疼痛評分及滿意度指標評價（1）各項早期康復指標：記錄患者手術后首次肛門排氣、自行排尿及住院天數等時間。（2）術后12 h疼痛評分。（3）護理滿意度評分：由病房護理成員在患者出院日進行滿意度評價，采用本院自制護理滿意度評分表，內容涉及住院安全及環境、護理服務的可及性、護理技術、舒適護理、健康教育等，共28 項，滿分為100 分。

1.3.2 術后并發癥 觀察并記錄患者術后發生靜脈血栓、排尿異常、網片侵蝕、出血及感染等情況。

1.3.3 術后隨訪 分別在術后3 個月隨訪，隨訪內容包括：（1）盆底肌功能評定：盆底肌力評價基于會陰肌肉測試標準（GRRUG）[4]，將肌力指數分為0～V級，對應0 ～5 分，肌力指數越高，提示肌肉收縮越強，盆底肌肉功能越理想。（2）手術效果評價：盆腔器官脫垂患者采用POP 評估、壓力性尿失禁患者采用SUI評估。POP 評估：術前子宮、陰道壁有不同程度脫垂，術后改善，不適癥狀消失。SUI評估：在術后咳嗽、腹壓增加時無尿液溢出，且B超檢查無殘余尿為治愈；術后咳嗽、腹壓增加時有少許尿液溢出但較術前少為改善；術后咳嗽、腹壓增加時仍不能控制尿液溢出為無效。

1.4 統計方法 采用SPSS19.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后各項早期康復指標、疼痛評分及護理滿意度比較 觀察組手術后疼痛評分、首次肛門排氣時間、自行排尿時間、住院天數、護理滿意度均優于對照組（均＜0.05），見表1。

表1 兩組術后各項早期康復指標、術后疼痛評分及護理滿意度比較（ =50）

2.2 兩組術后各類并發癥發生情況比較 對照組靜脈血栓8 例、排尿異常5 例、網片侵蝕2 例、出血1 例、感染2 例；觀察組靜脈血栓1 例、排尿異常1 例、網片侵蝕1 例、感染1 例，無出血病例。兩組術后排尿異常、網片侵蝕、出血、感染差異均無統計學意義（2≤1.596，均＞0.05）；觀察組靜脈血栓發生率少于對照組（2=4.396＜0.05）。

2.3 兩組術后盆底肌力評分及手術效果比較 觀察組手術后3 個月隨訪盆底肌力優于對照組（=7.535＜0.05）；觀察組手術后3 個月手術效果優于對照組（2=4.396，P ＜0.05）。見表2。

3 討論

作為現代醫學上一項新的護理理念和治療模式，醫護一體化早期康復護理模式是2001 年由Wilnore 等首先提出。目的是為了讓患者快速康復，而采用了循證醫學證據對圍術期患者進行一系列優化措施，不斷緩解患者因手術引起的心理、生理所造成的創傷應激[5]。該模式的提出及成功應用，改變了傳統的圍手術期處理原則，打破了以往護理過程中，單純依靠護理人員為患者提供各種護理服務所具有的局限性[6]。醫護一體化早期康復護理模式關鍵是團隊合作，明確各自任務與職責，達到理念一致、無縫對接及效果互補，從而有利于老年婦科盆底重建患者早期康復舉措的落實[7]。

老年人由于生理機能逐漸衰退，器官功能發生退行性改變，身體抵抗力與免疫力下降，對手術耐受力較差，加上手術創傷，術后容易出現并發癥[8]。例如：老年患者糖代謝能力較差，長時間的禁食禁飲易導致術中低血糖，術前饑餓感可增加患者不適，不利于術后恢復[9]。老年患者體溫調節功能差，易受環境溫度的影響產生低體溫，特別是麻醉后血管擴張、皮膚消毒、輸液、液體沖洗等均可使體溫下降，增加圍術期并發癥發生風險，影響患者術后的恢復。有文獻報道，盆底重建術后約有50%的患者會發生盆腔和大腿內側區域疼痛[10]。老年患者術后疼痛易誘發圍手術期各種并發癥，若疼痛處理不及時，容易使患者產生負面情緒，影響患者早期康復[2]；另外陰式手術患者術中取膀胱截石位，導致下肢靜脈受壓，回流不暢，加之老年婦女因雌激素水平下降，血液黏稠度上升，還存在有高血壓、糖尿病病史的高危因素，術后臥床時間長，血流滯緩，容易發生下肢深靜脈血栓[11]。醫護一體化早期康復護理模式是通過成立醫護一體化早期康復小組，針對上述風險因素開展針對性防護措施，包括縮短術前禁食時間，加強疼痛管理，實施圍術期復合保暖，術前術后開展凱格爾盆底功能訓練等。

本研究結果顯示采用醫護一體化早期康復護理模式的患者與傳統護理模式比較，首次肛門排氣時間、自行排尿時間和住院天數明顯縮短；術后疼痛評分和并發癥降低；手術效果評價和患者滿意度增高（均＜0.05）。可見，通過醫護一體化早期康復護理模式實施針對性措施，規避機體自身衰退帶來的不利術后恢復因素，可以減少圍手術期風險，促進患者術后早期康復。