正常妊娠期恥骨聯(lián)合間隙寬度變化臨床觀察

梁賢，遲學靜

（山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南）

0 引言

恥骨聯(lián)合分離癥是常見的圍產(chǎn)期并發(fā)癥，給孕產(chǎn)期女性帶來極大痛苦。長期以來，國內(nèi)外專家學者認為，正常非妊娠期女性恥骨聯(lián)合間隙寬度4-6mm[1]，妊娠期可生理性增寬2-3mm，當恥骨聯(lián)合間隙≥10mm 可出現(xiàn)癥狀[2]，多數(shù)研究均把圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合間隙≥10mm 作為診斷的必備條件。國內(nèi)未見有關發(fā)病率的確切報道，國外有學者報道為1/300-1/3000。黃威等[3]曾提出恥骨聯(lián)合間隙＜10mm，可有恥骨聯(lián)合分離癥狀，不能排除恥骨聯(lián)合分離癥。據(jù)臨床觀察，妊娠期有恥骨聯(lián)合分離癥狀的患者發(fā)病率遠大于國外的報道。為進一步明確妊娠期恥骨聯(lián)合間隙寬度的變化情況，對診斷標準進行驗證，因此進行了該研究。

1 研究方法

1.1 一般資料

自2016 年5 月至2019 年10 月山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診患者中選取正常未孕女性300 例，觀察其未孕、早孕、中孕及晚孕期恥骨聯(lián)合間隙寬度及恥骨聯(lián)合分離癥狀的變化，最終整理病歷數(shù)據(jù)均完整，選取其中無癥狀者104 例作為本次研究的研究對象。所選患者在年齡20-40 歲，孕期體重指數(shù)18.5-24.9，胎次≤1，產(chǎn)次≤1。患者分別在未孕、早孕（8-10 周），中孕（20-24 周），晚孕（36-39 周）行超聲檢查，測定恥骨聯(lián)合間隙寬度并分組比較。所選患者均知情并自愿加入研究。

1.2 排除標準

（1）恥骨聯(lián)合處疼痛明顯，翻身困難，行走、負重軀體活動時加重；（2）下肢活動受限，有特殊性鴨步態(tài)或者下蹲困難；（3）恥骨聯(lián)合處壓痛，骨盆擠壓試驗、骨盆分離試驗、單腿站立試驗陽性;（4）有腰椎病史、骨盆外傷病史、精神神經(jīng)癥狀異常者。

1.3 有排除標準情況者給予以下處理

凡診斷有恥骨聯(lián)合分離癥狀者，給予休息、制動、指導飲食、控制體重、補充鈣劑等處理，癥狀嚴重者，給予骨盆帶治療，并配合針刺耳穴治療。產(chǎn)程中注意避免大腿過度外展，避免胎頭快速下降及暴力助產(chǎn)，使患者損傷降到最低。

1.4 妊娠結局

104 例正常孕婦，74 例順產(chǎn)分娩，30 例剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)率28.85%。產(chǎn)中及產(chǎn)后均未出現(xiàn)恥骨聯(lián)合分離癥狀者。

1.5 觀察指標

超聲測量恥骨聯(lián)合間隙寬度：患者分別在未孕、早孕（8-10 周）、中孕（20-24 周）、晚孕（36-39 周）期間，由2名超聲醫(yī)師分別測量。測量時患者將膀胱排空，取平臥位，將其恥骨聯(lián)合部分充分暴露，取橫切位，對恥骨聯(lián)合兩內(nèi)緣最窄處進行測量[4]，取平均值。

1.6 統(tǒng)計學分析

運用統(tǒng)計軟件SPSS19.0 分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以(±s）表示，采取t檢驗，計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各孕期分組期恥骨聯(lián)合間隙超聲測量值

見表1。

表1 各孕期分組期恥骨聯(lián)合間隙超聲測量值 （±s，cm）

表1 各孕期分組期恥骨聯(lián)合間隙超聲測量值 （±s，cm）

組別 未孕組 早孕組 中孕組 晚孕組均數(shù) 0.4371±0.07902 0.5095±0.1071 0.5111±0.1141 0.5835±0.1201

2.2 各分組測量值對比檢驗及結果

未孕組與早孕組t=5.446，P＜0.05，有統(tǒng)計學差異；早孕組與中孕組，t=0.103,P＞0.05，無統(tǒng)計學差異;中孕組與晚孕組，t=4.460,P＜0.05，有統(tǒng)計學差異;晚孕組與早孕組，t=4.690,P＜0.05，有統(tǒng)計學差異。

正常妊娠女性從早孕期恥骨聯(lián)合間隙已開始增寬，與正常未孕女性相比，有顯著性差異；中孕期較早孕期恥骨聯(lián)合間隙增寬不明顯；晚孕期恥骨聯(lián)合間隙增寬比中孕期明顯；晚孕期較早孕期恥骨聯(lián)合間隙寬度增加顯著。

3 討論

恥骨聯(lián)合關節(jié)為非滑液性纖維軟骨微動關節(jié)。透明軟骨覆蓋恥骨末端，并與恥骨聯(lián)合中間的纖維軟骨相連接，恥骨聯(lián)合有上側、下側、后側的韌帶包繞，但后側韌帶較上、下韌帶薄弱，正常成人有2mm 移動，有1°的旋轉。孕期及產(chǎn)褥期的女性恥骨聯(lián)合間隙會變寬，活動度也增加。國外專家將妊娠期的恥骨聯(lián)合間隙增寬引起的一系列癥狀稱為妊娠期骨盆疼痛綜合征。國內(nèi)專家則將其與產(chǎn)后的恥骨聯(lián)合分離癥統(tǒng)稱為圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合分離癥。

妊娠期恥骨聯(lián)合間隙增寬生理性因素：妊娠期恥骨聯(lián)合增寬與孕激素、松弛素分泌增加有關。Kristiansson 等[5]、Shuler 等[6]的研究均證實，血清中松弛素的水平與妊娠期孕婦恥骨聯(lián)合疼痛具有明顯的相關性。受孕后2 周，松弛素可以在血清中檢測到[7]，孕12 周時松弛素在體內(nèi)達峰值，17 周之后松弛素分泌減少[8]，本研究中未孕女性與早孕女性恥骨聯(lián)合間隙寬度差異性明顯。說明早孕期恥骨聯(lián)合間隙變化與激素分泌增加有關，并且這種增寬自早孕期就開始了。孕早期與孕中期恥骨聯(lián)合間隙寬度無差異，孕中期松弛素分泌明顯較早孕期減少，而子宮胎兒對恥骨聯(lián)合造成的壓力相對較小，故與早孕期相比恥骨聯(lián)合間隙寬度增加不明顯。晚期妊娠恥骨聯(lián)合間隙增寬較早孕期、中孕期均顯著。晚孕期除激素分泌作用外，快速增大的子宮胎兒使孕婦腰椎前凸，重心前移，恥骨聯(lián)合所受應力增大所致。

對于妊娠期恥骨聯(lián)合分離癥，除以上生理性因素外，還可能存在娠期恥骨聯(lián)合間隙增寬病理性因素：恥骨聯(lián)合關節(jié)的病理性薄弱[9],如變窄、硬化或退化等是該病的根本病因；與產(chǎn)婦自身骨性產(chǎn)道構造的變異有關,例如恥骨間纖維軟骨的聯(lián)接、真骨盆構造以及骨盆傾斜度、骨盆軸線異常變化等；局部血循環(huán)障礙引起恥骨無菌性壞死所致,有學者通過血管造影證實 ,恥骨血管因手術被阻斷而引起局部充血和骨質脫鈣[10]。

本研究所得數(shù)據(jù)表明，正常未孕女性恥骨聯(lián)合間隙寬度3-6mm，最低2.7mm，正常孕期恥骨聯(lián)合間隙寬度平均可增加1.5mm，平均寬度增加超過3.8mm，可能會出現(xiàn)恥骨聯(lián)合分離癥狀。由于樣本量較小，進一步的驗證仍需大量樣本研究的加入。研究中還發(fā)現(xiàn)，有患者恥骨聯(lián)合間隙大于10mm，患者無任何不適癥狀及異常體征。再次證實了妊娠期恥骨聯(lián)合分離癥的診斷應以癥狀診斷為主，恥骨聯(lián)合間隙寬度測量只可作為評價參考。