34例兒童重癥肺炎經支氣管鏡下行快速現場評價后不同病原菌感染的特征性分析

程星 靳蓉 陳敏 孫永烽 王琦 吳煒

(貴陽市婦幼保健院·貴陽市兒童醫院呼吸科，貴州 貴陽 550002)

重癥肺炎是嚴重威脅我國兒童生命健康的呼吸系統疾病，早期診斷具有一定困難。隨著支氣管鏡的深入開展，作為診斷性介入肺臟病學“實時伴隨技術”的快速現場評價(ROSE)技術也獲得了前所未有的關注和發展[1]。本文主要探討兒童重癥肺炎經支氣管鏡下行快速現場評價后不同病原菌感染的特點。

1 對象與方法

1.1研究對象 入選對象均符合《2019年版兒童社區獲得性肺炎診療規范》中重癥肺炎診斷標準。統計我院2019年6月至2019年12月符合上述診斷標準的住院患兒34例，入院后第1～7天在家長知情同意后經支氣管鏡下行快速現場評價，其中男性患兒22例，女性患兒12例；0～3歲19例，4～6歲12例，7～15歲3例，平均年齡(4.7±1.3)歲。所有患兒的性別、年齡、身高、體重等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)

1.2設備 根據患兒年齡及體重選擇不同型號的支氣管鏡：年齡≤3歲，體重≤15 kg，選擇Olympus BF-P260F型號(外徑為2.8 mm，內徑1.2 mm)的支氣管鏡，年齡>3歲，體重>15 kg，選擇Olympus BF-P40型號(外徑為4.0 mm，內徑2.0 mm)的支氣管鏡；迪夫快速細胞染色液AB液(珠海貝索生物技術有限公司)；顯微鏡(Olympus CX-33)及佳能700D數碼成像系統;“馮氏”防污超細毛刷。

1.3方法 所有研究對象均于晚12時后禁食禁飲，次日空腹行支氣管鏡檢查。患兒取仰臥位，鼻導管吸氧，術中嚴密監測生命體征，應用利多卡因氣管內黏膜表面局部麻醉的方法“邊麻邊進”行支氣管鏡檢查術，按照《兒科呼吸內鏡診療技術管理規范2013》，由我院呼吸內鏡中心具備三級及以上支氣管鏡下操作資質的主治及以上職稱醫師按照規定流程行支氣管鏡檢查，檢查操作至影像學提示的病灶部位后快速推送“馮氏”防污超細毛刷，行病灶部位刷檢。

1.4標本處理與結果判讀 制片(細胞刷涂抹制片法)：經支氣管鏡活檢孔道插入“馮氏”防污超細毛刷(F-PSB)，待毛刷前端送至病灶處后，迅速在病灶部位刷檢，繼之取出毛刷，將刷頭推出，在醫用玻片中下1/3處涂抹約1 cm×1 cm厚薄適度的圓形標本，每次刷檢3張標本送檢。染色：分別在玻璃染缸中制備迪夫AB溶液、磷酸鹽緩沖液和清水。把玻片浸泡于迪夫A溶液(20～30 s)；再在磷酸鹽緩沖液中洗掉迪夫A溶液；而后再把玻片浸泡于迪夫B溶液(30～40 s)；最后用清水洗掉染液，用吸水紙將玻片上殘留的液體吸干。判讀：由受訓的臨床醫師用顯微鏡觀察細胞成分、背景、聚類及形態。

2 結 果

34例重癥肺炎患兒經支氣管鏡下行快速現場評價后判斷為細菌感染者17例(50%)、病毒感染者7例(20.58%)、支原體感染者4例(11.76%)、混合感染者3例(8.82%)、非感染性疾病者2例(5.88%)、曲霉菌感染者1例(2.94%)。

3 討 論

肺炎是兒童呼吸系統常見病及多發病，位居我國兒童“四防病”之首；重癥肺炎是導致我國5歲以下兒童死亡的主要病因，嚴重威脅著兒童的生命健康。因此，要提升我國兒童生存質量、降低兒童的病死率，首先是要降低兒童重癥肺炎的死亡率。然而，引起重癥肺炎的病原菌種類多樣，加之抗生素、激素及免疫抑制劑的廣泛使用，使病原體呈現了復雜化、多樣化和耐藥化的趨勢，導致病原菌難以確定，給診治帶來了困難；其次，傳統的病原微生物學檢測手段在敏感度、特異度方面較低，且耗時長；不僅使多數患兒失去了及時有效的診療機會，導致病情進展，還增加了患者的經濟負擔、浪費有限的醫療資源。為此，如何快速、準確、全面的獲取病原學依據及意向性診斷，指導臨床治療，為患兒爭取治療時機，節省患者的醫療負擔，降低有限的醫療成本，已成為廣大兒科醫生面臨的亟待解決的問題。

快速現場評價技術(ROSE)是一項實時伴隨于支氣管鏡檢查中的病理學診斷技術，可分為快速現場細胞學評價(C-ROSE)和快速現場微生物學評價(M-ROSE)，其中M-ROSE在兒科領域更具實用價值[2]，它除了直接從微生物形態學辨識病原菌外，還通過在顯微鏡下觀察病灶部位細胞的形態、聚類、排列、背景及比鄰關系等特征，迅速對疾病作出評價和診斷，協助臨床進一步治療，還可通過細胞學背景分析是否存在感染及可能感染的類型，為臨床診治提供一定的方向。近年來，隨著診斷性介入肺臟病學的蓬勃發展，快速現場評價被越來越多的應用于呼吸道感染的病原學分析中，由于具有及時性，床旁即可得到意向性結果；同時操作簡便，通過組織染色后細胞胞核與胞質所顯現的不同顏色鑒別固有細胞與成分細胞，反應機體在炎癥下的狀態；也可以通過正常細胞和病原體之間形態學特點，甄別病原菌的種類；為臨床診斷提供有力的病原學依據、指導治療，避免誤診和漏診[3]。本研究通過分析兒童重癥肺炎經支氣管鏡下行快速現場評價后不同病原菌感染的特點，總結出：①細菌感染的重癥肺炎患兒，快速現場評價下的特征性表現為：以變性、壞死、增生為主的細胞學背景，同時伴隨大量中性粒細胞、巨噬細胞及淋巴細胞浸潤為特點；②病毒感染的重癥肺炎患兒，快速現場評價下的特征性表現為：以細胞增生為主的細胞學背景，同時伴隨多核巨噬細胞浸潤[4-5]；③支原體感染的重癥肺炎患兒，快速現場評價下的特征性表現為：以單核細胞為主的細胞學背景，伴隨多種炎癥細胞的浸潤，尤其是多核巨噬細胞及泡沫巨噬細胞浸潤；④真菌感染的重癥肺炎患兒，快速現場評價下的特征性表現為：以壞死、變形為主的細胞學背景，曲霉菌感染可見典型的有隔膜、具折光性的菌絲[6]；⑤非感染性疾病如哮喘表現為以嗜酸性粒細胞為主的細胞學背景。

目前，由于環境因素的影響及兒童免疫功能尚不健全，部分患兒可因過敏、免疫低下等原因誘發非感染性肺炎，導致肺部病灶遷延不愈，誘發支氣管擴張及肺功能受限，同時由于抗生素的不合理運用導致耐藥菌株的產生，放化療及器官移植等治療手段的飛速進步，使非典型致病菌如真菌、支原體、衣原體感染的肺炎越來越多。現有的常規病原學檢查如：血培養、痰培養等陽性率低，耗時長，對甄別感染及非感染不具有特異性。隨著診斷性介入肺臟病學的發展，對于這部分患兒可經支氣管鏡行ROSE檢查，部分解決這一問題[7-8]，若鏡下未能觀察到大量中性粒細胞浸潤，則提示細菌感染的可能小，避免了抗生素的過度運用。