生姜瀉心湯加減治療兒童嘔吐型癲癇1例

林晉濠 張 淼

[北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（龍崗）脾胃病科，廣東深圳 518100]

兒童嘔吐型癲癇是一種以植物神經(jīng)癥狀為主、不伴軀體抽搐的發(fā)作的癲癇，屬植物神經(jīng)性癲癇的一種類型，發(fā)病機理尚無定論。此類病癥屬于特殊發(fā)作類型，多見于兒童，多數(shù)研究認為植物神經(jīng)性或間歇性發(fā)作，屬于皮層下植物神經(jīng)中樞丘腦下部發(fā)作性功能紊亂的一種情況，臨床表現(xiàn)為頭疼、腹痛、頭暈、惡心、嘔吐、間歇性發(fā)作的特點。本文回顧性分析1例兒童嘔吐型癲癇，以生姜瀉心湯加減方治療，效果甚佳，報道如下。

1 病例報告

陳某，男，12歲，既往曾輾轉(zhuǎn)就診多家醫(yī)院，確診為嘔吐型癲癇，予相關(guān)抗癲癇藥物治療后仍時有反復，曾尋中醫(yī)治療亦無明顯效果。2018年4月15日于北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院初診。就診時癥見：患兒神清，精神萎靡，哈欠連連，對答尚可，訴嘔吐時作，發(fā)無定律，發(fā)作時偶感頭暈及胃脘部滿悶不適，無肢體抽搐，無惡寒發(fā)熱等，納尚可，夢多，二便正常。舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈沉滑。經(jīng)詢問患兒反復嘔吐已有4年，常無明顯誘因發(fā)作，數(shù)分鐘后自行緩解，發(fā)作數(shù)日1次至一日數(shù)次不等，常規(guī)對癥處置均無效。平素性格較內(nèi)向，注意力難以集中，學習成績一向較差。患兒2008年曾有頭顱外傷史，既往曾有2次暈厥史（具體不詳）。查體心肺未見異常，腹平軟，無壓痛。分析病情，患兒病程較長，結(jié)合四診，乃脾虛之象，脾失運化，氣機不調(diào)，久則水濕內(nèi)生，胃失升降，胃氣上逆，故發(fā)為嘔吐。《傷寒論》曰：“但滿而不痛者，此為痞......”，又有：“……胃中不和，心下痞硬，干噫食臭。脅下有水氣……生姜瀉心湯主之”驗方。雖患兒臨床癥狀與《傷寒論》中生姜瀉心湯條文非完全一致，但考慮治療仍以降逆止嘔，健脾和胃為主，佐以消痞散結(jié)，試予生姜瀉心湯加減方治療。處方：生姜15 g，法半夏、黃芩、炙甘草、大棗、黨參各10 g，干姜5 g，黃連3 g，考慮到患兒哈欠連連，平素夢多，有痰蒙清竅之象，加遠志、白芷、紫蘇子各10 g，水煎服，1劑/d，連用5劑。囑患兒注意飲食，勿食生冷，勿勞累，調(diào)暢情志。

2018年6月19日患兒再次就診，訴近期嘔吐再次發(fā)作，性質(zhì)基本同前，大便不成形。來診后詳詢病史，上回5劑用藥后患兒嘔吐癥狀消除，胃口明顯轉(zhuǎn)好，精神狀態(tài)改善。后患兒父母以為痊愈，加之家中事務(wù)繁忙，故未前來復診。予辨證施治，原方去紫蘇子，加澤瀉10 g，繼續(xù)予5劑煎服，盡劑后嘔吐大減，大便正常。2018年6月25日復診，又5劑服罷，諸癥盡除。2019年01月03日患者嘔吐癥狀再次發(fā)作，復予首診藥方，其中法半夏改為姜半夏，以增其和胃止嘔之功，服用7劑罷，未再發(fā)作，遂遵原治法緩緩圖治，以冀鞏固，續(xù)服10劑，直至2020年1月一年之久未曾發(fā)作，定期隨訪，患者精神佳，學習成績明顯提高。

2 討論

癲癇，俗稱羊癲瘋，是大腦神經(jīng)元異常放電進而引起短暫腦功能失常的一種疾病。遺傳、代謝障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、熱性驚厥、腦外傷等均可成為其病因。其中創(chuàng)傷后癲癇是后天性癲癇最常見類型。根據(jù)我國20世紀80年代和90年代較大規(guī)模的癲癇流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，城市癲癇患病率為4.4‰，年發(fā)病率為0.35‰；農(nóng)村地區(qū)患病率為3.6‰，年發(fā)病率為0.26‰；我國江蘇省兒童癲癇患者患病率5.1‰，年發(fā)病率為2.2‰[1]，可見兒童的癲癇發(fā)病率高于流行病學調(diào)查的平均發(fā)病率。癲癇的發(fā)生可使患者整體健康狀況低下、智能及身體機能受損，發(fā)生意外及受傷的風險較高，且伴隨癲癇產(chǎn)生的情緒、家庭、職業(yè)等一系列社會心理問題，對患者的整體生活質(zhì)量造成了巨大影響。已有研究表明，多數(shù)兒童癲癇患者存在一定的心理障礙，這些心理障礙涉及到情緒、行為、認知等，如果長期發(fā)作可致注意力下降，學習困難，因此兒童的癲癇發(fā)作更不容忽視[2-3]。常規(guī)診斷中，容易發(fā)生誤診概率，如被誤診為緊張性頭疼、血管神經(jīng)性頭疼、偏頭疼、消化道炎癥、關(guān)節(jié)炎、低血糖等，臨床中應(yīng)加強病史調(diào)查、體格檢查、輔助檢查、腦電圖檢測等，增加診斷評估的準確性。

此案例西醫(yī)診斷為兒童嘔吐型癲癇，從中醫(yī)學角度而言，應(yīng)屬中醫(yī)嘔吐范疇。《濟生方·嘔吐》云：“若脾胃無所傷，則無嘔吐之患。”故嘔吐與胃關(guān)系密切。中醫(yī)認為，胃屬六腑之一，而腑的生理特點是“傳化物而不藏”“以通為用”。因此和胃降逆乃嘔吐治則。生姜瀉心湯出自《傷寒論》“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食嗅。脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。”組成：生姜四兩、甘草三兩（炙）、人參三兩

干姜一兩、黃芩三兩、半夏半升、黃連一兩、大棗十二枚（擘）。生姜瀉心湯方中重用生姜，辛散以開胃氣，辟穢濁而散水氣。半夏配之，增強降逆化飲和胃之功。姜夏合用芩連，辛開苦降以調(diào)和脾胃，復其升降。佐以參、草、棗扶中補虛，以益土制水，復中焦升降之職。干姜氣厚，功兼收斂，二姜相合，散中有斂，走中有守。而重用生姜輕用干姜，在于其證濕與氣滯為重，生姜走行之性優(yōu)于干姜，善于開滯降逆。全方苦寒、辛溫并用，寒有所制，溫不為患，補而不膩，共奏和胃降逆之功。

按：《傷寒論》中本方主治太陽證因誤下傷中而形成的痞證。誤下則里虛，無形之邪乘機內(nèi)陷，結(jié)于心下，中氣受損，升降失常，故上則嘔逆不止，下則腸鳴下利。然筆者認為臨床上痞證并非全為誤下所成，也有見于飲食所傷、肝氣犯胃、脾胃虛寒等。本例屬中醫(yī)嘔吐范疇，痞證之象并不突出，但筆者體會，蓋中焦升降失常，致氣機郁結(jié)于里，或嘔或利，即便心下痞悶癥狀不明顯，亦可用瀉心湯輩加減靈活治之，不必拘泥于本條。

本例中，患者父母由于來院治療5劑后患兒嘔吐癥狀消除，胃口明顯轉(zhuǎn)好，精神狀態(tài)改善，后其家長自以為痊愈，加之家中事務(wù)繁忙，故未再帶患者前來復診，之后再次出現(xiàn)嘔吐癲癇。關(guān)于早期處理的此問題需要重視，國外研究表明，癲癇患兒的神經(jīng)系統(tǒng)是關(guān)系到治療預(yù)后的關(guān)鍵點，改善神經(jīng)系統(tǒng)是基礎(chǔ)，但是從長期研究的結(jié)果看，至少15%的癲癇患兒在突發(fā)病癥后無法獲得及時處理或用藥劑量不足，出現(xiàn)藥物控制效果不佳的問題，國際研究推薦癲癇患兒發(fā)病后如驚厥性病情持續(xù)出現(xiàn)5 min左右用藥干預(yù)為最佳，因此，早期干預(yù)的重要性對于癲癇患兒的預(yù)后有著至關(guān)重要的作用。本例病患前期服用藥物后，放棄持續(xù)用藥，且未能及時控制，都不利于患兒的預(yù)后，通過宣講教育和隨訪跟蹤，患兒通過中藥用藥的持續(xù)干預(yù)效果明顯。

目前藥理研究已證實生姜可止嘔，半夏對放化療和神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的嘔吐的治療效果顯著，而生姜瀉心湯中恰恰以生姜及半夏為主藥，現(xiàn)代研究也顯示，生姜瀉心湯可以增強胃蛋白酶的活力，控制患者胃液的pH值，以此促進其胃腸蠕動，改善胃腸功能[4-5]。由此可見，生姜瀉心湯的核心活性成分對于腸胃道相關(guān)組織的功效具備一定的影響作用，但能否用于治療兒童嘔吐型癲癇目前尚無相關(guān)報道。事實上，兒童癲癇的臨床治療目前仍以長期服用抗癲癇藥物為主，但考慮到某些抗癲癇藥物的不良反應(yīng)及在服用過程中可引發(fā)新的癲癇發(fā)作類型和頻率，故深入探尋更佳的治療及控制癲癇的手段對患兒及社會均具有重大意義[6]。從本例研究的隨訪期間看。本例靈活運用經(jīng)方生姜瀉心湯加減治療嘔吐型癲癇取得較好療效，可為今后兒童嘔吐型癲癇的治療提供新的思路。