多模態成像系統在宮頸癌分期中的研究進展*

牟 燦 綜述,呂發金 審校

1.重慶醫科大學附屬第一醫院放射科，重慶 400000；2.重慶市婦幼保健院放射科，重慶 400060

宮頸癌是在子宮頸形成的惡性上皮性腫瘤，大多由人乳頭瘤病毒(HPV)感染引起，在全世界女性所患惡性腫瘤中位居第4位[1]。目前臨床主要通過HPV疫苗接種、常規篩查和癌前病變治療來預防宮頸癌。然而，由于世界上許多地區的篩查方案不充分、診斷設備不完善，因此中低收入國家宮頸癌的發病率及病死率遠遠高于發達國家。宮頸癌的主要病理類型為鱗狀細胞癌，占宮頸癌的75%，其他類型包括腺癌和腺鱗癌(20%)、小細胞神經內分泌癌(5%)。

宮頸癌與子宮內膜癌、卵巢癌不同，其分期是通過臨床專科檢查結果。宮頸癌的最佳治療方案很大程度上取決于臨床分期的準確性[2]。不同治療方案的選擇直接影響患者的5年生存率及術后并發癥。對于早期(ⅡA期前)宮頸癌患者，主要治療方式是手術治療：根據分期及腫瘤擴散程度選擇宮頸錐切術、全子宮切除術以及廣泛性子宮切除術等。

2018年國際婦產科聯合會(FIGO)對宮頸癌分期進行了修訂：(1)將宮頸癌ⅠB期按腫瘤最大徑大小分為3個期，即ⅠB1<2 cm，ⅠB2期2～4 cm，ⅠB3期>4 cm；因此判斷腫瘤最大徑<2 cm有重要意義，它是進行保留生育能力的根治性宮頸切除術的指針。(2)盆腔和(或)主動脈旁淋巴結轉移的患者為ⅢC期，與原發腫瘤大小或盆腔局部擴散無關。局限于盆腔的淋巴結轉移為ⅢC1期，主動脈旁淋巴結轉移為ⅢC2期[3]。(3)允許成像結果指導臨床分期[4]。影像學檢查的目的主要是尋找最佳的治療方法，避免手術和放療雙重治療加重不良反應的發生。

目前對宮頸癌分期的多模態成像系統主要有胸部X線攝影、靜脈腎盂造影、結腸鏡檢查、婦科超聲成像、盆腔計算機斷層攝影(CT)、盆腔磁共振(MRI)檢查、18氟-脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描/計算機斷層掃描(18F-FDG PET/CT)等。現對以上幾種模態成像系統在宮頸癌分期中的研究進展進行綜述。

1 胸部X線攝影、靜脈腎盂造影、結腸鏡檢查

在不發達地區，可針對宮頸癌患者進行胸部前后位X線攝影，以評估腫瘤的肺轉移。最常見的影像學表現是肺部結節，也可見胸腔積液或腫塊。對于發達地區，對患者行胸部CT是更準確的方法。當腫瘤向周圍組織侵犯時，靜脈腎盂造影可用于評估腎積水的程度，結腸鏡可用于觀察結腸的侵犯情況。

2 婦科超聲成像

經陰道或直腸內高頻(7～9 MHz)超聲成像用來測量原發腫瘤的大小，以及是否出現宮頸周圍的侵犯。在超聲圖像上，腫瘤表現為實質性均勻的低回聲[5-6]。對于懷疑患有晚期宮頸癌的患者，如果不進行腹腔內淋巴結評估的正電子發射斷層掃描/計算機斷層掃描(PET/CT)、CT、MRI，超聲成像亦可用來評估。LIU等[7]研究發現，經陰道剪切波彈性成像可以定量分析宮頸疾病的彈性特征，在良性和惡性宮頸疾病的鑒別診斷中,受試者工作特征曲線下面積分別為0.878和0.909(P<0.01),有助于差異性診斷宮頸疾病，準確判斷腫瘤侵襲的程度，提高臨床分期的準確率和治療效果。

3 CT

CT通常作為PET/CT檢查的一部分。在部分地區，CT亦可作為MRI的替代檢查方法，于靜脈注射造影劑進行軟組織增強檢查，但由于腫瘤通常是均勻強化型，類似于正常的宮頸組織，其分辨率不如MRI，通常CT是次理想的評估方法。在有條件的地區，有或沒有造影劑增強檢查的情況下，CT還可作為胸部X線攝影的替代檢查，以評估腫瘤的遠處轉移。通常轉移灶表現為肺內結節或縱隔、鎖骨上淋巴結受累[8]。

4 盆腔MRI

MRI由于其具有較高的軟組織分辨率、大視野成像及可復現性，越來越多地被應用于輔助宮頸癌的臨床分期中。高分辨率T2WI是腫瘤檢測的主要手段，表現為T2高信號的腫塊，與正常宮頸T2低信號形成鮮明對比。常用體位為盆腔斜軸位(垂直于宮頸長軸)，可提供更準確的周圍組織侵犯的信息。

MRI彌散加權成像上宮頸癌表現為高信號腫塊，表觀彌散系數(ADC)值較低[9-10]。DEMIRBAS等[11]在對宮頸癌腫塊與正常宮頸組織間進行的對照研究發現，宮頸癌腫塊的平均ADC值為(0.96±0.15)×10-3mm2/s，與正常宮頸組織的ADC值相比，差異有統計學意義(P<0.05)。在不使用軋劑的情況下，彌散加權成像能更準確地描述宮頸腫瘤的大小及盆腔內淋巴結轉移的情況[11-12]。由于宮頸癌的強化信號早于正常宮頸基質，MRI在體積較小的腫瘤檢測中更有優勢[13]。一項多中心回顧性研究發現，聯合應用MRI后，除ⅡA期外，其他階段臨床分期的準確性均得到提高，臨床分期的總準確率從61.0%提高到81.4%；MRI在評估陰道受累時，與臨床檢查相比，其準確率從61.0%下降到57.0%[14]。

5 18F-FDG PET/CT

FIGO 2018新修訂的宮頸癌分期中，對腹腔內淋巴結進行了評估，這在之前的分期中是沒有的。局限于盆腔淋巴結轉移為ⅢC1期；主動脈旁淋巴結轉移為ⅢC2期[3-4]。18F-FDG PET/CT主要用于晚期宮頸癌腹腔內淋巴結轉移及遠處轉移的評估，還可用于評估放射治療的療效以及復發的監測[15-18]。當出現淋巴結轉移及遠處臟器轉移時，18F-FDG PET/CT顯示示蹤劑的攝取量大于其他正常部位。宮頸癌的主要引流淋巴結是盆腔淋巴結(髂內、外淋巴結，閉孔淋巴結)和鎖骨上淋巴結[19]，主要的遠處轉移器官為肺。多項研究發現，將18F-FDG-PET/CT納入宮頸癌治療前的評估可提高約半數患者的分期準確性，對宮頸癌分期有重要意義[19-20]。

6 各種模態成像的優缺點比較

FIGO在2018年對宮頸癌的分期進行修訂時提出，腫瘤的大小及淋巴結的轉移情況直接影響著臨床分期，并且提出建議，允許成像結果指導臨床分期[3-4]。因此，多模態成像系統各具優勢。

模式的選擇取決于實踐中可用的技術。在經濟發達地區，盆腔MRI可用于評估腫瘤的大小，特別是對內生型腫塊大小的評估有絕對的優勢。在沒有MRI的地區，CT可作為替代手段。PET/CT是檢測淋巴結是否轉移最敏感的影像學方法，用于評估淋巴結及遠處轉移，還可用于評測治療后是否復發。因為宮頸癌多發生于經濟不發達地區，因此胸部X線攝影、靜脈腎盂造影、直腸鏡檢查也常用來評估晚期宮頸癌對周圍器官的侵犯和遠處轉移情況。超聲檢查也可用于資源匱乏地區的宮頸癌分期的評估。

綜上所述，多模態成像系統在宮頸癌的分期中得到越來越多的運用，并且影響著臨床治療方案的選擇，因此在宮頸癌的分期研究中有待后續進一步補充及完善。