抗Ⅹa活性監測低分子肝素抗凝療效的應用及研究進展

劉 星 綜述，莫 非 審校

1.貴州醫科大學檢驗學院臨床檢驗血液教研室，貴州貴陽 550004； 2.貴州醫科大學附屬醫院臨床檢驗中心,貴州貴陽 550001

低分子肝素(LMWH)是通過化學解聚或酶解聚生成，相對分子質量為4 000～6 000的肝素片段[1]。臨床常用到的LMWH有達肝素、依諾肝素、那屈肝素、亭扎肝素等，其主要是與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)形成抑制復合物，使活化因子Ⅹ(Ⅹa)失活以達到抗凝效果，這也是抗Ⅹa活性監測LMWH抗凝療效的原理。雖有文獻指出LWMH有著可預測的藥物代謝動力學與藥效學，安全有效，無需監測[2]，但也有學者[3-4]提出一些特殊患者(如腎功能異常、肥胖、孕婦、新生兒和兒童)及某些可能有較高不良事件風險的疾病需在應用LMWH期間進行常規監測。本文將對抗Ⅹa活性在特殊人群及高凝狀態疾病患者中應用LMWH抗凝治療的監測作用進行簡要介紹。

1 抗Ⅹa活性監測的意義

LMWH在臨床應用日益廣泛，因其半衰期長，且無有效的解毒劑來逆轉抗凝作用,特殊人群或者高凝狀態疾病的患者，長期抗凝治療若缺乏有效的凝血監測會造成血栓或出血風險增加。目前臨床普遍根據體質量計算或者固定劑量經驗性給予相應劑量進行抗凝治療，常規的凝血監測指標為活化部分凝血活酶時間(APTT)，但是APTT易受環境影響，所得結果的誤差較大[5]，同時LMWH對APTT的結果影響較小，故監測作用欠佳。由于LMWH的抗凝作用主要為抑制Ⅹa的活性，利用發色底物法測定LMWH對活化因子Ⅹa活性的抑制作用成為監測其抗凝程度的新方法。其檢測理論基礎為LMWH可以激活抗凝血酶(AT)，催化其對Ⅹa的抑制作用，通過患者血漿中LMWH-抗凝血酶復合物對Ⅹa的抑制程度，來判斷LMWH的抗凝效果，并不是檢測患者體內的Ⅹa濃度。具體的實驗方法是向待測的血漿樣本中加入足量的Ⅹa，樣本中的LMWH與抗凝血酶形成復合物，該復合物再與Ⅹa進一步結合，剩余的Ⅹa和發色底物特異性結合，釋放出對硝基苯胺而發生顏色變化，顏色的深淺與LMWH的活性成反比。因此抗Ⅹa活性的結果可以反映出LMWH的抗凝效果，抗Ⅹa活性數值大，代表抗凝強度大或超過治療范圍；抗Ⅹa活性數值小，表明抗凝強度不足或未達治療范圍。相較于APTT檢測，抗Ⅹa活性檢測有著其獨特的優勢。但目前國內開展抗Ⅹa活性檢測的醫院較少，尚未廣泛應用和開展，且鑒于國內外研究沒有給出統一的抗Ⅹa 活性目標治療范圍，根據抗Ⅹa活性預測抗凝效果調整LMWH劑量尚需進一步研究。

2 臨床應用

2.1抗Ⅹa活性在骨科抗凝治療中的應用 下肢、骨盆骨折及行人工關節置換術的患者因創傷形成了Virchow三聯征:血管內皮損傷、靜脈血液瘀滯和高凝狀態，且患者處于長期臥床狀態，是靜脈血栓栓塞(VTE)的高危人群[6-7]，預防VTE形成是治療的一大難題。邱貴興等[8]對120例膝髖置換術后的患者進行觀察，發現人工關節置換術后深靜脈血栓的發生率在預防治療組為11.8%、未預防治療組為30.8%，可見骨科術后抗凝治療是預防VTE形成的重要途徑。

目前，骨科常用LMWH作為預防VTE的抗凝藥物，但對抗凝效果監測尚無統一標準。KO等[9]認為，依諾肝素達到目標抗Ⅹa谷值水平時，患者VTE的發生率降低；DHILLON等[10]對159例骨盆骨折或下肢骨折的患者進行研究，將其分為調整組和對照組，兩組均給予初始固定劑量(依諾肝素30 mg，每日2次)預防靜脈血栓形成，但調整組根據目標抗Ⅹa谷值水平(0.11～0.20 IU/mL)調整劑量，結果顯示，調整組1例(1.7%)、對照組14例(13.9%)發生了靜脈血栓。表明抗Ⅹa活性監測對調整LMWH劑量預防骨科創傷患者VTE具有指導意義。遺憾的是，目前沒有大型的臨床試驗提供數據指導如何根據抗Ⅹa谷值水平進行劑量調整以提高骨科創傷患者抗凝治療安全性與有效性。

2.2抗Ⅹa活性在新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染后抗凝治療中的應用 SARS-CoV-2感染后的一系列炎癥反應引起局部血栓性炎癥，可致肺微血管廣泛血栓形成，VTE和肺栓塞(PE)成為SARS-CoV-2感染患者常見的并發癥及死亡原因。對于此類具有明顯的血栓形成風險的患者，有學者提出，應采用高于常規預防治療的LMWH劑量及目標抗Ⅹa水平(0.30～0.70 IU/mL)來預防血栓事件的發生，并發現SARS-CoV-2感染患者抗凝治療期間據抗Ⅹa活性及時調整劑量，后續血栓事件發生的風險降低[11]。盡管接受LMWH治療的患者抗Ⅹa水平達到常規治療水平，仍然有部分無癥狀深靜脈血栓形成[12]，考慮全劑量LMWH對于這部分患者是不夠的。他們的研究肯定了抗Ⅹa活性在此類患者抗凝治療中的臨床意義，指出SARS-CoV-2感染患者預防血栓治療時可能需要較高目標抗Ⅹa水平及LMWH劑量的特殊性，但抗Ⅹa活性在這方面的應用研究甚少，仍需進一步的深入研究。

2.3抗Ⅹa活性在特殊人群抗凝治療中的應用

2.3.1孕婦 孕婦妊娠期高凝狀態使血栓形成的風險增加，預防和治療VTE是妊娠期的常規治療。LMWH不能通過胎盤，抗凝治療時可使胎兒暴露的風險極大降低，且其具有較高的生物利用度及可預測性，是妊娠期首選抗凝藥物。由于妊娠期腎清除率和血漿容量增加會影響LMWH的藥物代謝動力學，故LMWH使用劑量可能與常規用藥劑量有所不同，但目前對于妊娠期LMWH劑量的調整缺乏共識。臨床實踐指南建議在懷孕時，LMWH的初始劑量應據體質量計算，但研究表明，由于孕婦體質量不斷增加及LMWH分布和清除率的變化，基于體質量計算的LMWH劑量孕婦常不能達到目標抗Ⅹa水平[13]。

BOBAN等[14]通過對173例VTE預防治療的孕婦觀察發現，79.0%的患者在依據體質量給藥后未達到目標抗Ⅹa水平，需調整LMWH劑量。一項對12例VTE孕婦的觀察試驗發現，為達到并維持目標峰值水平(0.5～1.0 IU/mL)，隨著妊娠進展實際LMWH劑量較基于體質量的劑量有所減少，以抗Ⅹa活性調整劑量,抗凝治療后僅有1例VTE孕婦產后2 d診斷出雙側深靜脈血栓,無大出血事件發生[15]。提示隨著妊娠期的進展，胎兒的成長以及孕婦自身肥胖所致的脂肪組織增多，據體質量計算或固定劑量可能達不到有效的抗凝療效，借助抗Ⅹa活性監測可評估LMWH在孕婦體內發揮抗凝作用的活性水平，指導臨床用藥。然而，也有研究發現，與固定劑量相比，根據抗Ⅹa水平調整依諾肝素的劑量并不能降低VTE發生或VTE高危孕婦發生妊娠并發癥的風險[16]。可見根據抗Ⅹa活性調整LMWH劑量能否改善妊娠結局存在爭議，仍需更多的研究證實。

2.3.2肥胖患者 由于LMWH具有親水特性(如依諾肝素)，其主要集中在身體的血液和非脂肪組織中。肥胖患者中，身體的脂肪比例明顯增加，若仍按照體質量計算用量，可能會使血液和非脂肪組織中的藥物濃度較預期升高，從而增加出血風險。此外，肥胖患者皮下脂肪較多，皮下給藥可能會延長LMWH的吸收時間，從而影響血液中藥物活性的峰值。有學者研究發現，肥胖患者在接受依諾肝素治療后達到抗Ⅹa活性峰值的時間比非肥胖患者更長[17]。若仍根據用藥后4 h抗Ⅹa活性來調整LMWH用藥劑量，可能會帶來出血風險。故對于肥胖患者監測抗Ⅹa活性是有必要的，以確保依諾肝素在肥胖患者人群中的安全性和有效性[18]。

另有研究發現，當肥胖和非肥胖患者使用基于體質量的LMWH劑量治療VTE時，抗Ⅹa活性差異很大，伴隨體質量及體質量指數的增加，高于目標抗Ⅹa水平(0.5～1.0 IU/mL)的比例增加[19]。一項病態肥胖的隊列研究結果顯示，依諾肝素在肥胖患者中的治療性劑量低于推薦的1 mg/kg(每12小時)就可達到或高于目標抗Ⅹa水平(0.5～1.0 IU/mL)，且抗Ⅹa水平高于目標水平的患者，出血事件更為頻繁[20]，可見肥胖患者所需的實際治療劑量低于基于體質量的給藥劑量。DIEPSTRATEN等[21]研究發現，大部分肥胖患者使用標準預防劑量(40 mg，每天1次)或推薦的最大治療劑量(1 mg/kg，每天2次)的依諾肝素后未達到預防性抗Ⅹa水平(0.2～0.5 IU/mL)或治療性抗Ⅹa水平(0.6～1.0 IU/mL)。可見針對非肥胖人群推薦的LMWH劑量及目標抗Ⅹa水平對于肥胖人群可能不太符合，但目前缺乏明確的劑量指南[22]。建議根據抗Ⅹa活性調整依諾肝素劑量，以達到預期的治療效果，但其個體化用藥方案及適用于肥胖患者的目標抗Ⅹa水平需進一步臨床研究加以驗證。

2.3.3腎功能受損患者 LMWH雖有可預測的藥物代謝動力學，但其經腎臟代謝的特點，在腎功能損傷的患者中使用，有藥物積聚導致出血的風險[23]。BECKER等[24]指出，治療劑量的依諾肝素用于合并腎功能損害的患者會導致抗Ⅹa活性升高、大出血發生率升高。因此，腎功能不全的患者抗凝治療同時進行抗Ⅹa活性監測顯得尤為重要。

一項針對中重度腎功能不全患者預先減量使用LMWH評估抗Ⅹa活性是否在治療范圍的研究顯示，以給藥后4 h抗Ⅹa水平(0.85～2.00 IU/mL)作為目標治療范圍，中、重度腎損傷患者分別預先減少25%或50%的劑量后，只有7.7%的患者具有足夠的抗Ⅹa水平，為了達到目標治療范圍，需進行劑量調整[25]。提示對于腎功能不全的患者，不應常規預先減少劑量，而應監測抗Ⅹa活性，并相應調整劑量。CHOW等[26]的一項前瞻性研究，證實了抗Ⅹa活性與腎功能存在顯著相關性，建議在腎衰竭時監測抗Ⅹa活性并進行劑量調整，以防止依諾肝素在體內蓄積，導致出血風險。同時，當給予治療性全劑量依諾肝素時，嚴重腎功能不全患者的抗Ⅹa活性顯著高于無腎功能不全患者，其出血風險也會增加[27]。

可見，腎損傷的嚴重程度、給藥劑量、治療持續時間和使用的LMWH類型等諸多因素均可導致腎損傷患者臨床相關的抗凝藥物活性累積，從而增加出血風險。對于腎損傷的嚴重程度存在疑問，并打算據體質量使用全劑量治療或據經驗預先減量治療的患者，均建議監測抗Ⅹa活性，以降低出血及血栓形成的風險。

2.3.4兒童及嬰幼兒 兒童VTE的發生率持續升高，其抗凝治療成為臨床一大難題。因兒童與成年人相比其生理功能、凝血系統功能及藥物藥理反應有著特殊性[28]，據體質量調整LMWH劑量所獲得的抗凝療效可預測性更小，據抗Ⅹa活性調整藥物劑量有望成為臨床監測兒童LMWH抗凝療效的重要指標。

目前兒童的目標抗Ⅹa水平是根據成人的結果推斷的。基于體質量劑量(每天2次)，指南為注射藥物后2～6 h測定抗Ⅹa水平在0.5～1.0 U/mL[28]。MOFFETT等[29]對853例1～18歲需治療或預防血栓的患者建立藥物代謝動力學模型，研究發現，以每12小時1 mg/kg的劑量皮下注射依諾肝素，測定用藥后4 h的抗Ⅹa活性，72.35%的患者落于目標范圍(0.5～1.0 U/mL)內，但也有近30%的患兒抗Ⅹa活性不在理想范圍內。因此，用藥期間仍需監測抗Ⅹa活性調整用藥。

對于1歲以下的嬰幼兒，其凝血系統尚未完全成熟，發揮作用的凝血因子的生理功能水平較低。文獻[28]建議嬰幼兒初始依諾肝素劑量為1.5 mg/kg，而越來越多的證據支持在早產兒和足月新生兒中需使用較高起始劑量的依諾肝素。對患有VTE的19例早產兒和21例足月新生兒進行了回顧性分析，初始據體質量給藥僅25例(64%)達到目標抗Ⅹa治療水平，而14例(36%)需據抗Ⅹa活性調整劑量，平均每例患兒調整1.6次劑量[30]。可見，小兒VTE治療過程中使用推薦劑量的LMWH期望獲得治療性抗Ⅹa水平以達到改善VTE的結果可能是不理想的[31]。

因此，嬰幼兒及兒童中，僅以體質量指導LMWH用量并不足夠可靠，抗凝治療期間監測抗Ⅹa活性，并相應調整LMWH的給藥劑量也許更能達到預期的效果，從而降低出血或抗凝不足的風險。

3 小結與展望

抗Ⅹa活性作為反映LMWH在體內抗凝療效的一個指標，已經引起的眾多學者的關注。既往的研究認為LMWH的可預測性好，不需常規監測凝血指標，但目前的很多研究已經證實，在一些特殊人群中，如兒童、孕婦、肥胖、腎功能受損的患者，因其特殊的生理病理改變，影響了LMWH的藥物代謝動力學或藥物在體內分布，使得可預測性較好的LMWH也變得難以判斷其抗凝效果，據抗Ⅹa活性及時調整LMWH劑量，制訂個體化的抗凝治療方案，也許能更好地預防及治療VTE或降低出血風險。且抗Ⅹa活性在骨科大手術后、長期臥床、燒傷、新型冠狀病毒肺炎患者的血栓預防及急性冠脈綜合征、血液透析的抗凝治療等方面亦有新的臨床應用進展。目前抗Ⅹa活性的有效治療范圍存在意見不一且特殊人群亦缺乏明確的治療指南，對于據目標抗Ⅹa水平(峰值或谷值)指導調整LMWH劑量能否有效預防血栓、出血的發生或改善臨床療效亦存在著爭議，仍需檢驗工作者與臨床緊密結合開展更多的臨床研究加以證實。