臨床路徑貫穿《臨床實驗室自動化與質量管理》的整合式實習教學之探索與創新
——以糖尿病患者診療的全過程為例

林 毅，劉國娣，徐文俊，李甲勇△

1.上海交通大學附屬上海市第一人民醫院內分泌科，上海200080；2.揚州市第二人民醫院檢驗科，江蘇揚州 225000；3.上海交通大學附屬上海市第一人民醫院檢驗科，上海200080

隨著醫學實驗室尤其是大型綜合性醫療機構檢驗科、檢驗中心等對用人標準的轉變和提高，要求既能操控各類大型全自動儀器來滿足日益增長的標本檢測量需要，又要能溝通臨床、理解臨床對于檢驗的需求[1-2]。針對此情況，臨床實習階段的檢驗本科學生開設了《臨床實驗室自動化與質量管理》課程，并整合入臨床路徑式教學。《臨床實驗室自動化與質量管理》由眾多資深專家們撰寫，從不同角度闡述、總結了實驗室自動化及質量管理的重要知識理論，可作為聯結學生課堂內所學與實驗室實操的橋梁。臨床路徑式教學是指將臨床路徑理念引入臨床教學工作過程之中，以臨床路徑為平臺對學生組織教學的方法[3]。有利于教師職責從傳播臨床知識轉變為教會學習，同時也是培養學生“會學”的有效途徑，培養他們獨立獲取知識的能力、臨床思維能力和探索創新能力[4]。研究者以糖尿病患者診療的全過程為病例，將臨床路徑貫穿到《臨床實驗室自動化與質量管理》進行整合式實習教學，現報道如下。

1 教學思路

1.1課程設置思路 臨床路徑貫穿《臨床實驗室自動化與質量管理》的整合式實習教學課程主要針對檢驗本科實習同學，考慮到他們所積累知識偏向檢驗技術，需要循序漸進地過渡至臨床，因此以實際糖尿病初診患者為例，從就診起全程帶教學生跟蹤至患者復診，現場授課、提高理解，將臨床知識編織到檢驗的知識構架。總體分為臨床帶教與檢驗帶教兩部分，臨床帶教由1～2名擅長、主攻糖尿病的診斷和治療的內分泌主治醫師及以上職稱高年資教師擔任；檢驗帶教由2～3名主管技師及以上職稱的高年資教師擔任，均長期從事臨床生化檢測及大型全自動儀器操控。另設主帶教1名，由主管技師及以上職稱的高年資檢驗醫師或熟悉掌握臨床路徑的檢驗技師帶教擔任，全程陪同帶教。設置課時數5個課時，共150 min：第1課時，在臨床診室現場觀摩糖尿病患者初診過程，重點學習糖尿病診斷標準中的實驗室部分，掌握診斷必需的檢測項目，引出下一課時內容；第2課時，依據醫囑陪同患者采樣，學習患者準備、樣本的采集、前處理和檢測過程，掌握前期環節對于結果的影響、項目的檢測原理；第3、4課時，跟隨樣本至檢驗科，在自己動手完成項目檢測的同時學習自動化操控、實驗室質量管理、結果的分析、相關結果的聯合判讀，重點學習自動化操控、質量控制；第5課時，回到臨床診室學習糖尿病患者藥物使用、血糖水平控制、并發癥監測等隨訪。在臨床診療路徑中細化出患者→樣本→檢測→結果→患者的過程，按序整合入臨床生物化學、自動化儀器操控、質量管理的重要知識點，通過每個環節不同側重的學習，讓學生在掌握檢驗知識的同時也能熟悉臨床知識，從而深層次的理解檢驗對于臨床的意義。

1.2問題設置思路 整合式教學以幫助學生知識融合、重構符合實際臨床需要的理論體系為中心思想，將引導性問題的思考與解答作為方式，激發學生的自主思考并在解答中獲得自信和成就感。問題涉及的臨床部分包括糖尿病的分型，病因、發病機制和自然史，臨床表現，并發癥，診斷與鑒別診斷，治療和預防；檢驗部分包括糖尿病的實驗室檢測，患者采樣前準備，分析前樣本的處理，檢驗的質量管理和保證，全自動大型儀器的操控，結果的分析和判讀等。問題的難度參照教綱分為掌握、熟悉和了解，層層深入、環環相扣的讓學生在自我解答和學習中固強補弱。問題的進入設計按照患者就診時間發展縱軸契合每個課時安排，在授課之前，將相關問題交與學生查閱資料解答，在授課時進行示教并解答。

1.3考核方式思路 考核分為占60%的書面考核和占40%的教師現場打分。書面考核即每個課時問題的回答與實際符合度，由學生相互評分并舉出相應評測依據，在客觀依據的列舉中鞏固理論知識，在疑難問題的分析中了解臨床工作的難點。教師現場打分由帶教老師根據學生學習參與度、積極性、互動性來評判。全部考核過程由總帶教監督引導。總帶教可根據每個學生反饋情況的不同，及時地進行強化教學以幫助學生掌握。

2 教學改進與效果

2.1教學過程中產生的問題 2018-2019年經過多次課程行教，總結發現學生答題的正確率不高，平均在65%，興趣也不強。分析了一些客觀性和主觀性的問題，匯總后較為突出的如下：(1)檢驗的學生在校期間學習臨床知識較少，對于診療環節的認知非常薄弱，往往不能同步跟上現場節奏。(2)檢驗學生臨床思路未建立，往往會忽略診斷與鑒別診斷。(3)臨床部分教師帶教臨床學生的慣性思路與檢驗實習帶教思路的偏差。(4)患者未作篩選，有些失訪，有些是含有多種基礎疾病。(5)問題題量過多、重復，難度偏難，有夾雜臨床疑難病例的情況。(6)讓學生動手操作大型儀器機會較少，多以教師演示為主。(7)質量控制的講解內容淺少，學生理解度低。

2.2改進措施 在分析了課程設置及教學過程中的原因后，在2020年的教學前，教學團隊經過討論針對性的做以下幾個方面的改進：(1)在課程之前對于學生臨床知識儲備量進行摸底，由臨床教師講授基本臨床知識，建立學生臨床思維及概念。(2)檢驗與臨床教師相互溝通，幫助臨床教師了解檢驗教學側重。(3)進行患者挑選，以典型、單一病種、本地的患者為佳。(4)控制問題量和難度，以教綱和教材為準，減少超出范圍內容。(5)儀器操作由學生自主完成，教師僅陪同和解答不作演示。(6)全面質量控制講解，包括統計學意義、室內質控、室間質評、性能驗證、校準品和質控品的特點、質量控制對于臨床的意義等。

2.3改進效果 在2020年的課程進行時，經過了預先臨床知識學習后，學生明顯可以在臨床部分的課時同步診療節奏，教師講解也能平衡檢驗與臨床，雙方互動增加，教學氣氛非常活躍。經過挑選的患者，學生可以很好地把握其病史的問診、診斷與鑒別診斷，極大地增加了學生的興趣和自信。對于改進后的問題，學生的解答都能切入重點并詳盡，反饋都是之前所學的范圍。在操作環節，教師很好地將質量控制理論與學生的操作環節結合，學生邊做邊學加深印象、直接理解消化。今年學生答題的正確率較往年提高(平均正確率為82%)，對于該課程的興趣和信心明顯高于了往年，教師對于學生的評價也高于往年。

3 討 論

隨著人民日益增長的醫藥衛生、健康需求及現代醫療環境需要，以醫院為主體的用人單位對于畢業生的要求出現了一些“轉變”和“提升”[5]。“轉變”體現在除了要掌握經典、常規實驗室檢測還要熟悉新興的技術手段、管理運作模式，在臨床生化免疫領域強調熟知全自動儀器單機及流水線的操作、調控、維保。因此，檢驗醫學的教學也結合時勢加強實踐操作，為了培養畢業生在臨床實驗室自動化操控方面的實戰能力，長期從事自動化領域的專家們匯集群力、博眾家長編寫了《臨床實驗室自動化與質量管理》教材，同時在各實習點先后開設了相關課程。“提升”體現在除了要有“深”的檢驗知識經度，還要有“廣”的臨床理論緯度，要用臨床的思維思考檢驗。傳統檢驗實習教學的內容仍以檢驗知識、技術為主，缺少臨床方面涉及，模式仍以實驗室內傳統“師徒帶教”方式為主，鮮有走出實驗室的臨床帶教，近些年雖然逐漸出現基于問題的學習(PBL)模式，但臨床途徑式教學尚處于起步階段[6]。以臨床途徑為主線的課程模式稱為臨床途徑式教學，而臨床途徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法[7]。檢驗醫學不能脫離臨床，需要緊密結合臨床。綜合以上兩點，研究者將臨床途徑概念引入到實驗室自動化進行整合式實習教學，旨在培養學生通過實踐轉化檢驗理論知識、親歷自動化儀器的操控，拓展臨床知識維度、以臨床的思維思考檢驗，引導學生理解自動化對于規范臨床診療的價值。

相較于傳統章節式的授課，本課程將新發糖尿病患者來院就診起，從臨床醫生視角(就診、病史收集、診斷與鑒別診斷、開具相應的實驗室檢查)到檢驗醫師視角(采樣前患者準備、樣本采集后的處理、全自流水線和儀器的檢測流程、實驗室質量控制、報告的解讀)，最后再回到臨床醫生視角(依據結果的診斷、診斷標準、治療方式)完整的過程呈現在學生面前，將以《臨床實驗室自動化與質量管理》為主、《內科學》《生物化學》《臨床生化檢測技術》為輔的相關知識點串聯，建成一套實用型知識構架。以各理論交集點為課程整合的橋梁，引導學生思維過渡，例如在講解內科學糖尿病病因時接入生物化學的糖代謝生理過程，由己糖激酶代謝引出臨床生化檢測技術的葡萄糖檢測原理。學生在親歷過程后，對于糖尿病的臨床診斷、實驗室項目的檢測原理和臨床意義有了非常直觀的學習，尤其理解了檢驗自動化對于規范臨床診療的價值,整合式的教學效果相當顯著[8]。能為即將走上工作崗位的學生建立融入臨床視角認識檢驗醫學的大局觀，這是整合式教學發揮的優勢，也是本課程成功之處。

本課程另一新穎之處在于讓學生親手操作每一個檢測操作過程，亮點在質量管理中除了讓學生參與到室內質控操作，更增加了室間質評與葡萄糖檢測的性能評估，性能評估包括精密度、正確度、可報告范圍、參考范圍的驗證。現代醫學實驗室對于質量要求不再停留于室內質控在控、室間質評合格，更要求能分析質量變化趨勢，防患于未然，在各種情況發生時能對檢測項目性能進行評估[9]。此舉對于學生有著較高的要求，也考驗帶教水平。不能全部由教師灌輸，這樣效果不佳，又不能都由學生自主完成，可能出現方向性偏頗。因此，設計了循序漸進的過程，例如精密度評估，讓學生查閱相關資料擬訂方案，以一段時間里自己所做的室內質控結果為數據進行統計、對照廠家說明書、行標評估，教師僅負責解答學生疑問，讓學生在動手中回憶書本知識并產生疑問，在疑問的解答中加深記憶、貫通理解[10-12]。

在課程行教之初體現出了許多短板和不足，研究者通過溝通尋找問題，制訂改進舉措，觀察改進效果后現在已基本完成了優化，學生反饋及隨機抽取一些用人單位的評價均良好。

綜上所述，以糖尿病患者的診療過程為例，將臨床路徑貫穿《臨床實驗室自動化與質量管理》的整合式實習教學方法是行之有效的。