托爾豪特鏈球菌感染引起膿胸1例*

董曉飛，李 偉，張曉晗△

1.山東省菏澤市巨野縣人民醫院，山東菏澤 274900;2.山東大學齊魯醫院，山東濟南 250000

托爾豪特鏈球菌屬于緩癥鏈球菌群，為兼性厭氧菌,是人類呼吸道及胃腸道的正常寄生菌，為條件致病菌，致病力低，可在人類的口腔和咽部存在。托爾豪特鏈球菌引起人類致病的報道較少，現報道1例該菌感染引起膿胸的病例。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，女，53歲，外傷后胸部疼痛及右踝疼痛、腫脹，不能活動。查體：體溫36.8 ℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓110/70 mm Hg。患者胸部壓痛明顯，胸廓擠壓試驗陽性。右踝關節腫脹明顯，畸形。內外踝觸痛明顯，骨折征陽性。右踝關節正側位片：右腓骨中下段骨質斷裂，斷端錯位、分離、重疊，內踝及后踝骨質斷裂。胸壁骨骼三維成像提示：(1)左側氣胸、縱隔積氣；(2)雙肺挫傷、左肺膨脹不全；(3)食管、胃、左側胸膜腔瘺；(4)右側胸腔積液(少量)；(5)右側第12肋骨骨折，多發腰椎橫突骨折；(6)右側第5肋陳舊性骨折。CT結果：左側胸腔混雜密度影。血常規：白細胞計數(WBC)3.92×109/L，中性粒細胞百分比(NEUT%)85.3%↑，血紅蛋白(Hb)117.0 g/L，血細胞比容(HCT)36.6%；D-二聚體16.40 mg/L，纖維蛋白原降解產物(FDP)45.90 μg/mL↑，糖化血紅蛋白(HbA1c)6.1%↑；肝功能指標：天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)50.0 U/L↑，清蛋白(ALB)29.6 g/L↓；三酰甘油(TG)2.09 mmol/L↑，膽固醇(CHO)2.95 mmol/L，血糖(GLU)8.45 mmol/L↑；電解質：鈉(Na)152.0 mmol/L↑，氯(Cl)118.0 mmol/L↑，鉀(K)3.60 mmol/L；降鈣素原(PCT)0.67 ng/mL↑。入院診斷：食管破裂；左側包裹性膿胸；左側包裹性氣胸；左側肺不張；縱隔炎；雙肺挫傷；右側胸腔積液；右側第12肋骨骨折；多發腰椎橫突骨折；右側第5肋陳舊性骨折；右踝關節骨折脫位。2020年1月12日入院當天行胸腔閉式引流術、胸腔廓清術+食管修補術。麻醉方式：雙腔氣管插管全身麻醉。手術順利，引流通暢。縱隔引流后行細菌培養，并用慶大霉素生理鹽水沖洗。采用奧硝唑和頭孢唑肟鈉二聯抗感染及抗酸、對癥、營養支持治療。鼓勵患者咳嗽、咳痰、吹氣球，以保持肺膨脹，密切觀察病情變化。2020年1月27日于左上胸腔進行穿刺并置管引流，抽取約300 mL氣體，術畢，繼續行胃腸減壓及少量多次口服慶大霉素生理鹽水。

1.2實驗室診斷 采集縱隔引流液進行細菌培養，按照標準操作規程[1]，將膿液標本接種于哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱平板及厭氧血瓊脂平板。并對剩余的膿液直接涂片進行革蘭染色。結果顯示，白細胞+++，革蘭陽性球菌++，成鏈狀排列。37 ℃二氧化碳孵箱中孵育48 h后，可見需氧血平板上直徑約為0.2 mm的菌落生長，α溶血。慎重起見，建議臨床嚴格無菌操作，再次送檢膿液進行培養，培養結果及涂片結果與第1次相同。厭氧環境下菌落α溶血不明顯。

常規鑒定法使用VITEK2 Compact鑒定儀(法國生物梅里埃公司)及配套的GP卡，鑒定為托爾豪特鏈球菌，生物編號：503011744247531，鑒定率為93%。分子鑒定采用16S rRNA基因序列分析鑒定菌株，將PCR產物進行序列的測定，DNA測序結果經基于局部比對算法的搜索工具(BLAST)后與GenBank數據庫菌株比對，結合菌落特征、細菌形態及生化反應結果，最終確定該菌為托爾豪特鏈球菌。同時，抽取單側雙瓶血培養標本進行檢查，培養5 d無細菌生長。之后未再進行血培養，由于患者血培養標本套數不足，是否有血流感染無法確定。

1.3藥物敏感試驗結果 根據2017年美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)M100-S27文件草綠色溶血鏈球菌群的折點標準進行判斷，該菌對萬古霉素、氯霉素、利奈唑胺敏感。

1.4治療轉歸 醫生根據藥物敏感試驗結果調整用藥，改用萬古霉素抗感染治療，連續用藥1周后，再次送檢膿液標本進行培養，37 ℃二氧化碳孵箱中孵育48 h后，無細菌生長。復查CT顯示：雙側胸廓對稱，左側胸膜腔內見氣體密度影、液體密度影及引流管影，部分積液被包裹，可見胸腔及氣液平面。與之前的CT結果相比較，左側包裹性膿胸明顯吸收，患者病情好轉。WBC 4.37×109/L，NEUT% 48.7%，Hb 100.0 g/L，超敏C反應蛋白2.83 mg/L,PCT 0.01 ng/mL，D-二聚體2.16 mg/L，FDP 7.80 μg/mL↑；AST 12.0 U/L，ALB 38.5 g/L；TG 1.64 mmol/L↑，CHO 6.04 mmol/L↑，GLU 4.72 mmol/L；Na 147.1 mmol/L↑，Cl 111.7 mmol/L↑，K 3.60 mmol/L。 查體：胸廓對稱，傷口無紅腫及積液滲出，雙肺呼吸音粗，雙肺呼吸音基本相同，經過1個多月的積極綜合診治，現患者達到出院標準，好轉出院。

2 討 論

托爾豪特鏈球菌可在人類的口腔和鼻咽部定植,當胃腸道及呼吸道出現傷口時，可進入胸腔，引起人胸腔內感染。有研究報道，可在燃料工人的口腔和鼻咽部分離出托爾豪特鏈球菌[2]。還研究報道可以從一些健康女孩的鼻腔中分離出耐萬古霉素的托爾豪特鏈球菌[3]。這兩個案例進一步說明了此菌在口腔及鼻咽部定植。本例患者食管破裂，導致口咽部的正常菌群進入胸腔內，從而引起胸腔化膿性感染。

該菌最初是從豬的陰道液和兔的糞便中分離出，主要在動物中引起疾病，但其在人類中的致病性尚未完全闡明，需要進一步的研究。DHOTRE等[4]報道了從嚴重的牙周炎患者的齦下菌斑中分離出托爾豪特鏈球菌,提示該菌可能參與了口腔感染，增加了包括感染性心內膜炎在內的更嚴重感染的風險。在2016年，宋宇等[5]報道了托爾豪特鏈球菌引起感染性心內膜炎菌血癥的案例。2018年，PETRIDIS等[6]也報道了該菌引起菌血癥的情況，案例中引起患者發熱的原因不明，感染源不確定。

以前托爾豪特鏈球菌被認為對人類沒有致病性，但根據文獻[7]報道，它可導致病理性疾病。因此，醫生應認識到這種病原體的致病潛力。選擇合適的抗菌藥物是預防和治療疾病的先決條件，為了保證抗菌藥物的正確選擇，首先要規范送檢，確定病原菌，再按照藥物敏感試驗結果合理用藥。