醫養結合機構護理員培訓體系構建研究*

王玲玲,張雪梅,韋靖怡,封 燕,王海燕

1.四川大學護理學院/四川大學老年醫學中心,四川成都 610041；2.四川大學華西老年醫學中心,四川成都 610041

據國家統計局相關數據顯示我國2019年底老年人口達到2.54億，占總人口數18.1%，預計到2050年失能老人和高齡老人人數均將超過1億。醫養結合服務機構是醫療資源與養老資源有機協同為一體的新型醫療康復型養老服務機構,“醫”包括醫療救治、臨床護理、慢病康復、健康管理等,“養”包括生活照料、養生保健、心理疏導、精神慰藉、文化娛樂等。護理員是醫養結合服務結構的主要服務提供者之一，按照國際要求失能人數∶護理員為3∶1的預測，到2020年我國共需要培訓養老護理員接近1 000萬人，方能滿足社會對養老護理員的需求[1]。目前我國從事養老護理的人員年齡大、學歷及專業化程度低，存在護理員崗前教育培訓時間不一、無持續的繼續教育培訓、無統一的培訓教材、缺乏培訓效果評估等問題。近年來，國內學者對護理員培訓進行了相關研究，但多集中于現狀調查、需求分析[2-4]。養老護理員培訓體系的構建多在課程體系層面，且課程只局限于崗前培訓的課程，無持續的繼續教育培訓，培訓課程的相關概念鑒定不清、理論框架缺乏；培訓中使用培訓教材不一；缺乏培訓監管和培訓效果評估體系的相關指標[5-8]。

歐盟職業教育與培訓的質量保證參考框架(EQAVET)是2008年歐盟委員會向歐盟議會和歐盟理事會提交的關于建立歐洲職業教育和培訓質量保障的意見，于2009年正式被歐盟議會采納[9]。EQAVET包括計劃、實施、評估和檢查4個階段，內、外部監控機制，10個一級指標和14個二級指標組成的質量指標，用于保證職業教育與培訓的質量[10-11]。本研究將借鑒以往相關研究結果，基于EQAVET構建完整的醫養結合機構護理員培訓體系。

1 研究方法

1.1成立課題小組 本課題小組成員6人，其中高級職稱1名，碩士研究生3名，本科生2名。課題組成員主要負責：(1)擬定評價指標體系；(2)設計專家函詢問卷、遴選專家；(3)對咨詢結果進行統計分析；(4)匯總、討論專家意義，完善評價指標體系。

1.2文獻研究法 檢索中國知網、維普、萬方等數據庫及養老服務相關政策、標準，以《養老護理員國家職業標準(2019年版)》為依據，比較分析國內外護理員職業培訓、護理員職業教育標準，參照EQAVET，解析主要培訓要素，合并相同、相近的要素，并遵循指標構建的原則，形成《醫養結合機構護理員培訓體系專家咨詢表》。

1.3采用德爾菲專家咨詢法對指標體系進一步篩選 德爾菲專家咨詢法的步驟：(1)采用郵件、微信等方式將問卷單獨發到各個專家手中征詢意見；(2)收回、匯總、整理專家意見，形成綜合意見；(3)將意見和預測問題再分別反饋給專家，再次征詢意見，專家依據綜合意見修改自己原有意見，然后再匯總，如此反復至專家意見趨于一致[12]。

1.3.1專家的遴選標準 采用目的抽樣的方法選擇咨詢專家。專家納入標準：(1)具有從事老年臨床護理、護理管理和護理教育中級及以上職稱者；(2)從事10年及以上的老年服務機構的管理者；(3)熟悉老年照護培訓、老年護理教育者；(4)對本研究有積極性，能在規定時間完成本研究的函詢者。

1.3.2專家的人數 徐志晶等[13]指出專家人數一般以 15～50 名為宜，參考文獻建議，考慮到護理員培訓體系涉及的專家異質性、函詢內容和專家可及性，經課題小組討論，專家人數定為 30 名。

1.3.3專家咨詢函卷的發放 本研究共進行了兩輪專家咨詢，采用電子郵件和微信聯系等方法發放和回收問卷。第1輪咨詢問卷包括：(1)致專家信；(2)問卷填寫說明；(3)專家基本情況；(4)醫養結合機構護理員培訓體系咨詢表，包含6個一級指標、18個二級指標和57個三級指標，各指標重要程度按照李克特5級評分法，分為非常重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、非常不重要(1分)，請專家進行評判，并設專家意見欄和增加條目欄，鼓勵專家提出意見和建議；(5)專家對本問題的熟悉程度和判斷依據。第2輪咨詢問卷包括第1輪專家咨詢結果和專家意見反饋，注明指標的調整說明。本文第一作者在專家咨詢過程中，隨時保持和專家之間的聯系，以保證問卷按時順利回收。

1.4資料統計與分析

1.4.1數據統計方法 在專家咨詢完成后，研究人員及時對數據采用雙人(本文第一作者和第三作者)核對錄入的方式進行資料整理，用Excel2010、SPSS23.0進行統計分析。描述性分析采用構成比(百分數)、均數、標準差、變異系數。

1.4.2數據收集指標 (1)專家積極程度用問卷回收率(專家積極系數)表示。(2)專家的權威程度用權威系數(Cr)表示，Cr越高，研究結果越可靠。Cr值由專家對所咨詢內容做出選擇的依據(Ca)和對評估內容的熟悉程度(Cs)共同決定。專家判斷依據包括理論分析、實踐經驗、國內外同行的了解、直接對專家判斷的影響大小，判斷依據賦值情況見表 1。熟悉程度按李克特3級評分法：非常熟悉、一般熟悉、不熟悉，分別賦值0.9、0.7、0.5。Cr的計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2。有研究顯示Cr≥0.7可接受，Cr>0.8則表示專家對內容的評價有較大把握[14]。(3)專家意見協調程度用變異系數(CV)和肯德爾協調系數(W值)共同表示，CV越大表明專家的協調程度越低，W值越大表明專家意見一致性越高，有研究表明，經2～3輪咨詢后，W值一般在0.4～0.5波動，說明W值有意義，專家一致性程度高，協調性好，預測結果可取。

表1 專家判斷依據賦值表

1.4.3指標篩選方法 指標篩選的統計學標準為重要性均數≥4,且CV≤0.25的指標，專家提出的意見，課題小組經討論確定是否修改、增加或刪除。

2 結 果

2.1專家基本情況 兩輪均咨詢了30名專家，專家平均年齡(43.7±9.5)歲，工作年限>10年的有28名，全部為本科以上學歷。專家職稱分布：中級10名，副高級13名，正高級職稱7名。專家從事的領域包括了行政管理、養老照護與管理、護理教育、老年護理、老齡服務政策等，其所處專業領域與本研究所涉及的研究問題相關性強，且專家多跨專業領域。

2.2專家的積極程度 專家的積極程度用問卷回收率標識，本研究第1輪問卷回收率為100%(30/30)，第2輪回收率為93%(28/30)。

2.3專家權威程度 本研究30名專家Cr均大于0.7,19名專家Cr超過0.8，第1輪Cr為0.855、第2輪Cr為0.847，專家權威程度高，結果可靠。

2.4專家意見協調程度 本研究中第1輪各級指標W值分別為0.403、0.263、0.186，均P<0.05。第2 輪各級指標W值分別為0.410、0.362、0.355，均P<0.001。

2.5指標的確定 第1輪專家咨詢：條目2.1.1中無犯罪記錄的描述，理由是已經釋放的人員按照勞動法可以重新就業，專家建議刪除，經課題小組討論后刪除。條目2.2中師資的準入標準中增加其他與老年照護相關的專業(如作業治療師、音樂治療師、康復治療師、社工師等)中初級以上職稱有培訓經驗者，經課題小組討論后予以增加。條目3.1中專家認為崗前培訓課程描述不恰當，經小組討論后將條目名稱修改為基礎培訓課程。條目3.1下增加老年體驗課程，經課題小組討論后考慮老年體驗課程需要的教具較多，對于養老機構或醫院的培訓基地而言可操作性較低，未予納入。條目3.2下專家建議增加老年照護不良事件應急預案及流程、團隊協作能力培養，經小組討論后予以增加。條目5.4中專家建議增加培訓時的照片，經課題小組討論后將條目修改。條目5.4.2 中相關部門督查，專家建議明確由誰來負責，經小組討論進行了督查主體的明確。修訂條目后進行第2輪專家咨詢，專家對修改后的條目認可度較高，最終確定了包括6個一級指標、17個二級指標、66個三級指標的護理員培訓體系指標。見表2。

表2 醫養結合機構護理員培訓體系指標

續表2 醫養結合機構護理員培訓體系指標

3 討 論

3.1專家咨詢的科學性

3.1.1咨詢專家的積極性、權威性 本研究函詢專家其所處專業領域與本研究問題相關性強，且專家多跨專業領域，副高級以上職稱占67%，結構合理，具有較高的代表性。本研究中兩輪問卷回收率分別為100%和93%，說明專家參與的積極性較高。本研究30名專家Cr均大于0.7,19名超過0.8，專家權威程度高，咨詢結果可靠。

3.1.2專家意見的協調程度 本研究函詢專家從自身領域和工作實際對指標體系提出了自己的看法，第2 輪專家咨詢后各級指標W值分別為0.410、0.362、0.355(P<0.001)，說明專家意見一致。

在培訓目標體系中，專家對培訓目標是否要與國家職業等級考試對接的分歧最大，可能的原因是專家考慮從業者年齡大、文化程度低、學習能力差、流動性大，通過職業等級考試會存在一定的難度，且目前國內護理員存在人力不足的情況，沒有必要要求護理員的培訓目標對接國家職業標準。但借鑒國外先進的培訓理念，如德國、英國等均是把培訓目標、培訓標準和職業概況標準、職業考試標準以及資格標準相對接；如果只考慮目前的供需矛盾，勢必會降低護理員職業培訓的質量，對其教育培訓的持續發展是不利的。

在培訓課程中專家分歧較大的條目：老年照護理念、常見疾病照護、輔助器具的使用、傳染病防控、認知癥老人照護等內容，可能的原因是這些條目對護理員來說要求過高。《香港護理院質量標準》規定，所有護理員在開始受雇的4周內，需要完成新入職員工培訓計劃，包括住戶服務、溝通技巧、老年身心特點與慢病管理、食品安全、意外預防、基本急救技巧及感染控制[15]。日本的護理員培訓中也需要掌握一些基礎的醫學知識。借鑒其他地區護理員培訓的經驗加之本研究主要針對醫養結合機構的護理員，醫養結合服務主要針對失能、失智、多病共存的老人,提供的是生病時住院、穩定期生活照料、臨終前安寧療護全程、連續性的照護，因此理應對護理員提出更高的要求。且在《養老護理員國家職業技能標準(2019年版)》中也明確了護理員需要培訓輔助器具的使用、認知癥相關的知識和照護技能。

在培訓實施中專家分歧較大的條目是培訓教材，目前護理員的培訓教材未統一，培訓機構多自主編寫培訓教材，教材的科學性和系統性得不到同行的認可。因此，國家或有條件的高校應致力于借鑒先進職業理念，注重護理員教材的開發探索。

3.2構建醫養結合機構護理員培訓體系的意義 EQAVET對提高就業率、促進培訓供需的匹配度和終身學習(特別是針對弱勢群體)有積極的作用，已被多個國家和區域組織借鑒用于搭建職業教育與培訓的質量保證體系。目前護理員培訓質量參差不齊、區域發展不均衡，因此有必要借鑒歐盟的先進經驗、先進理念，制訂護理員培訓的質量保證體系。本研究是借鑒EQAVET確立護理員培訓體系的一次嘗試。同時我們也應看到培訓體系的有效實施還需要國家或政府層面的立法和管理、教育機構和行業協會的積極參與、標準化的執行程序。

本研究借鑒EQAVET，采用德爾菲法制訂了護理員培訓體系，包含了6個一級指標、17個二級指標、66個三級指標，可為護理員培訓提供依據。下一步我們擬通過實證研究來驗證該體系的實用性。