基于CUSP的護理策略在預防胸外科術后患者VTE方面的效果評價

楊麗萍，馮 望，李 婷，唐 衛

解放軍陸軍第958醫院心胸外科，重慶 400020

基于病區的綜合性患者安全項目(CUSP)是由Pronovost博士團隊在美國醫療衛生保健研究與質量機構(AHQD)的資助下創建的一種旨在減輕、消除患者院內傷害，保障患者安全的一種干預模式[1]。通過CUSP所提供的工具包和策略可顯著提升團隊的合作和溝通效率，解決安全問題，降低患者安全事件的發生率，改善病區安全文化。近年在相關政策引導下，各級醫院逐步開展患者安全文化宣傳并采取了護理干預、不良事件上報等一系列措施[2-3]，針對患者安全方面的研究也逐步增多，但分析認為目前病區患者安全研究較為單一[4]，尚且缺乏系統化的指導，而CUSP已被證實是較為成熟、實用價值較高的安全工具，但國內關于CUSP的臨床實踐報道還相對較少。目前臨床上在預防術后靜脈血栓栓塞癥(VTE)方面展開了諸多研究，但護理干預措施實施過程中患者的參與度不高。基于此，我國需結合臨床護理需求，探索規范化、系統化的VTE評估、預防和干預護理體系。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用隨機抽樣的方法，選取2019年1月至2020年1月在本院胸外科病區住院的80例患者作為研究對象，按照患者入院先后順序隨機分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料對比(n=40)

1.2CUSP實施方法 2019年1月起，在胸外科病區成立CUSP項目團隊并開展CUSP項目。按照CUSP工具包中的模塊需求組建科學、合理的團隊，實現團隊有效的溝通與協作。團隊每周定期進行一次主題會議并以PPT、短視頻等形式分享、介紹經驗，深入探討當前問題并最終達成優化、改進干預措施的共識，具體措施如下。

1.2.1了解CUSP 該模塊旨在介紹CUSP項目的內涵、建立和發展背景、相關安全工具以及具體實施方法和可能面對的問題。在團隊開展首次病情會議時，可重點通過PPT、短視頻、案例介紹等方式增強團隊成員對CUSP的理解和認識。

1.2.2了解安全科學 CUSP實踐的前提是了解安全科學模塊，該模塊主要介紹了安全科學的背景以及具體設計方案，并就安全系統與患者安全之間的關系進行了初步描述，內容還包括病區安全質量持續改進和優化的原則和舉措。通過該模塊實踐可提升團隊成員對護理服務的科學認知，加強對患者安全因素的理解，初步構建病區安全文化，拓寬安全問題解決思路。

1.2.3組建團隊及高級管理人員 組建團隊模塊旨在解決團隊構成問題，提升解決問題的能力。高級管理人員模塊即積極引入高級管理人才參與項目的管理和運行。本病區成立CUSP項目團隊，成員包括病區護士、主管護師、保潔人員、后勤維護一線人員、護士長、護理部主任等。團隊成員構成比能夠滿足解決不同安全問題的需求，團隊每周定時召開討論會議并由高級管理人員主持交流與探討。

1.2.4通過意義構建工具識別缺陷 該模塊旨在識別多次、反復出現的安全問題并通過CUSP和構建工具提高預防安全風險的能力。本次研究所納入的病區為胸外科病區，術后患者發生VTE的風險較高。CUSP工具包中包括從缺陷中學習表格、概率風險評估等分析工具，但因其中某些內容并不符合當前臨床實際情況，故本研究主要采用病例分析、數據解讀、流程探討等方式分析當前安全問題，提出相應修改舉措，最終形成基于CUSP的個體化預防措施和系統的VTE預防流程。

1.2.5實施團隊合作與溝通 該模塊旨在解決識別、溝通障礙的問題，提高團隊溝通的有效性和透明性。在本病區中同樣發現了與溝通交流相關的安全問題，通過加強溝通、記錄問題、協商解決等方法，團隊的溝通有效性明顯提高。

1.3干預方法

1.3.1對照組 對照組采用常規VTE預防方案，包括VTE風險評估及分級(采用Caprini血栓風險評估量表和Wells評分表)，給予患者VTE低危、中危、高危標識，簽署VTE預防告知書，護士給予常規VTE預防宣教，護理周期為14 d。

1.3.2觀察組 基于常規VTE預防方案，通過文獻綜述、CUSP團隊成員討論分析形成具有病區特色的VTE護理預防策略。

(1)VTE風險因素評估。入院后即通過Caprini血栓風險評估量表和Wells評分表對患者進行VTE評估，同時就患者存在的VTE危險因素進行記錄，在實施健康宣教和VTE預防干預措施時根據患者的實際情況增加已知危險因素的預防。

(2)設置個體化的VTE預防提示。考慮到多數胸外科術后患者在術后恢復期間不宜早期下床活動，經項目成員討論后擬定了X條常見問題并通過圖文的方式置于患者床單元，問題主要包括：“您是否了解VTE”“您是否知曉如何通過主動活動預防VTE”“明確VTE的風險、主要表現，及時與醫護人員溝通”。根據患者病情的不同調整問題的側重點。

(3)VTE預防短視頻及VTE預防知識反饋表。基于互聯網時代和短視頻流行的現狀，本院健康教育小組制作了VTE預防宣傳小視頻，且通過微信進行宣傳，鼓勵患者和家屬一同觀看。觀看視頻結束后可將自制VTE預防知識反饋表發放給患者填寫，并通過家屬反饋了解患者對VTE的預防情況，對殘留的問題再進行針對性干預。

(4)VTE預防流程。VTE預防流程包括護士執行版本以及患者執行版本，均由項目團隊討論制訂，將患者執行版置于患者床單元，將護士執行版置于護理工作夾內，提醒護理團隊嚴格按照流程實施護理干預，避免遺漏，切實保障患者安全。

1.4評價指標及測量工具

1.4.1術后VTE發生率 術后VTE事件即術前無VTE的患者在術后經下肢動靜脈彩超明確新發深靜脈血栓(DVT)或CTPA診斷新發肺動脈栓塞。術后患者均每日由責任護士測量下肢周徑，觀察肢體皮膚色澤、溫度，詢問患者有無下肢疼痛感及有無突發喘憋、胸悶等癥狀。懷疑有DVT則立即行下肢多普勒彩超檢查，懷疑有肺栓塞則立即行CTPA和肺動脈造影。

1.4.2量表 Caprini血栓風險評估量表是由美國外科學博士Joseph A.Caprinijiyu 基于大量臨床研究所設計，共包含39個VTE危險因素，每個危險因素分1～5分，按總分分為低危(1分)、中危(2分)、高危(3～4分)和超高危(≥5分)4類，主要用于外科患者的VTE風險評估。Wells評分多用于外科術后患者肺栓塞的風險評估，其結果臨床多采用三分類方法，即低度可能組(<2分)、中度可能組(2～6分)和高度可能組(>6分)。

1.4.3患者VTE預防知信行水平 本問卷設計主要基于VTE相關知識、患者病情情況以及《骨科大手術患者下肢深靜脈血栓健康信念問卷》[5]自行設計。問卷內容包括患者一般資料模塊和VTE知信行問卷模塊，共40道題目，問卷采用Likert 5級評分法，均為正向計分，得分越高說明患者知信行水平越高，VTE風險越低，問卷滿分為160分，得分<80分表示水平較低，80～128分表示知信行水平中等，>128～160分表示知信行水平較高。問卷初稿完成后經護理部專家評審和修訂，并對內容進行了效度檢驗，內容效度為0.90，且對30例患者進行了預調研，檢驗問卷內部一致性良好，Cronbachad=0.91，重測信度為0.87，問卷信度良好。

2 結 果

2.1實施干預前后兩組患者的VTE發生率對比 分組干預后，觀察組患者的VTE發生率為2.50%，對照組患者的VTE發生率為7.50%，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2實施干預后兩組患者的VTE風險評估對比 實施干預后，兩組患者的VTE風險評估無明顯差異(P>0.05)，但觀察組患者的VTE高風險率相對較低，見表1。

表1 干預后兩組患者VTE風險評估對比[n(%)]

2.3實施干預后兩組患者的知信行水平對比 實施干預后觀察組的知識維度、態度維度、行為維度得分及總分明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者實施干預后知信行得分對比[M(QR)，分]

3 討 論

3.1CUSP在胸外科術后患者VTE預防中的應用 CUSP是一種安全實踐工具，其有效性已經在國外諸多研究中得到了證實，但在國內鮮有研究報道。術后患者VTE預防是臨床護理的重要內容之一，是評價護理質量的重要指標，且屬于安全管理范疇。國內外諸多研究表明，積極預防VTE能夠令患者臨床獲益，但是，目前無論是護理干預還是臨床藥物干預大多存在無法標準化或統一化的問題，干預策略的系統性明顯不足。本研究旨在通過CUSP構建符合本院胸外科實際情況的術后患者VTE預防策略，提高VTE預防的系統性和規范性，優化預防策略，確保預防措施的可重復性，提高其臨床推廣、應用價值。本研究構建的術后VTE預防策略是基于CUSP患者安全理論基礎，并結合胸外科安全文化背景而制訂的，具有一定的合理性和科學性，團隊成員由一線臨床工作人員和高級管理人員共同組成，經過實踐具有一定的可行性，干預內容也較為多元化和個體化，既注重患者危險因素、健康宣教結果的評估和反饋，又注意結合互聯網時代的信息溝通特點，采用小視頻的形式進行個體化的宣教和溫馨提示。本研究結果顯示，這種多方面的干預措施增強了護理實踐的可行性和有效性。

3.2基于CUSP的預防干預對VTE發生率的影響 本研究結果顯示，觀察組的VTE發生率為2.50%，略優于對照組的7.50%，但差異并無統計學意義(P>0.05)，這一方面說明基于品管圈活動[6]、實施VTE預防護理規范[7]、引入足踝運動及物理治療[8]等常規VTE預防策略的效果尚可，另一方面也凸顯了CUSP系統化、規范化的干預可對患者產生積極影響。但因本研究為小樣本研究，調查周期僅為14 d，基于CUSP的特色干預模式是否能夠令患者遠期獲益仍有待臨床進一步研究。

3.3基于CUSP的預防干預對量表評分的影響 本研究結果顯示，觀察組的VTE高風險率明顯下降，這說明基于CUSP實施的VTE預防措施具有成效，實施分組干預后，觀察組患者的VTE高風險率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與目前術后患者VTE預防策略已經較為成熟，圍術期患者已經通過藥物干預降低了VTE風險等因素有關。

3.4基于CUSP的預防干預對患者VTE知信行的影響 知信行理論模式主要用于闡述個人的知識、信念如何促進個人健康教育，影響健康行為，臨床上可運用該模式強化個體對健康的正確認知和健康信念，逐步令個體養成主動預防的行為，繼而具有預防疾病的能力[9]。張婷等[10]研究指出預警性護理干預有助于降低老年骨科患者術后VTE發生率；楊珍等[11]研究指出護理專案管理可提高后路腰椎椎間盤融合術后VTE血栓預防效果；吳焰等[12]研究發現知信行管理模式有助于提高護理人員預防VTE的能力，強化對VTE的預防護理行為。由此可見，改變患者VTE預防知信行水平是預防VTE的關鍵。本次研究結果表明，觀察組經過干預后知信行各維度得分明顯優于同期對照組，組間及組內數據對比差異均有統計學意義(P<0.01)，這一方面說明目前多形式的VTE預防策略確實有助于提高VTE預防效果，但同時也說明VTE的發生是多方面因素共同作用的結果，系統化、規范化的VTE護理干預更能夠令患者獲益。本研究中，護理人員基于對術后患者VTE危險因素的精準評估實施個體化的干預措施，提高了患者VTE預防能力，有效降低了VTE事件的發生。因此，基于CUSP的VTE護理策略對于提高胸外科術后患者VTE知信行水平具有顯著效果。