不同手術方式治療早期胃癌的臨床效果比較

劉晗

全球每年平均診斷出93 萬新增胃癌病例,胃癌是全球癌腫相關死亡率的第二大原因,約70 萬人死于胃癌。國內早期胃癌因隱匿性較強,大部分胃癌病例確診時已為進展期［1］。Ⅱ、Ⅲ期胃癌為早期胃癌(early gastric cancer,EGC) 病變局限于黏膜層及黏膜下層的腺癌或上皮組織來源的惡性腫瘤,有90%的術后5 年生存率,因此手術是治療最有效方法［2］。隨著臨床診斷方法不斷的更新,早期胃癌檢出率也隨之上升。腹腔鏡技術得到了迅猛發展,腹腔鏡手術作為一種新型微創治療技術,優勢在于患者手術創傷小、恢復日常活動快、體表瘢痕小以及對機體免疫功能影響小、并發癥發生率較低,因此該手術方式在國內外腹部外科界得以廣泛推廣［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017 年5 月～2018 年5 月收治的74 例早期胃癌患者為研究對象,采用隨機數字表法分為傳統組和微創組,每組37 例。傳統組患者中男21 例,女16 例；年齡32～76 歲,平均年齡(46.8±10.2)歲；腹部有手術史6 例；平清掃范圍D1 7 例,D2 30 例。微創組患者中男22 例,女15 例；年齡31～78 歲,平均年齡(47.2±10.3)歲；腹部有手術史7 例；平清掃范圍D1 8 例,D2 29 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：術前胃鏡下活檢檢查明確為早期胃癌；符合手術指征且可接受手術治療；臨床資料完整。排除標準：合并其他臟器疾病；手術、麻醉禁忌證；大面積淋巴轉移；無法配合隨訪。

1.2 治療方法

1.2.1 傳統組 患者行傳統開腹手術治療。完善術前準備,仰臥體位,全身麻醉。常規消毒后于腹部中間行10～12 cm 切口,逐層切開,檢查病變位置和周圍組織,清掃淋巴結,取出病變組織送病檢,留置引流管,并逐層縫合。

1.2.2 微創組 患者行全腹腔鏡胃癌根治術治療。仰臥體位,氣管插管全身麻醉。肚臍下行1 cm 切口,置入套管針,建立二氧化碳人工氣腹［壓力要保持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］。取4 個穿刺點即兩側腋前線肋骨邊緣以下2 cm 的地方,和鎖骨中線肚臍以上2 cm。緩慢分離橫結腸系膜前部、胃結腸韌帶以及大網膜,結扎肝總動脈、十二指腸動脈以及固有動脈。清掃淋巴結進行,施行全胃切除手術或是次全胃切除手術,取出病變組織,送病理,然后將切口縫合。兩組均術后常規換藥、予抗生素使用預防感染,常規術后飲食、康復建議指導。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者圍手術期指標、術后并發癥發生情況及隨訪期間復發率、死亡率。圍手術期指標包括：手術時間、淋巴結清掃個數、術中出血量、胃腸減壓時間、首次下床時間、住院時間。并發癥Clavien-Dindo 分級：任何沒有生命危險異于術后恢復過程,可對癥處理(解熱、鎮痛、止吐、利尿、調節電解質、物理治療等),無需藥物及其他治療為Ⅰ級；需提供藥物治療(如輸血和全腸外營養)為Ⅱ級；需介入治療為Ⅲ級,并分不需要全身麻醉的Ⅲa 級和需要全身麻醉的Ⅲb 級；需重癥加強護理病房(ICU)管理Ⅳ級,單個器官衰竭分為Ⅳa 級,多個為Ⅳb 級；因并發癥而死亡為Ⅴ級。隨訪2 年,統計隨訪期不同時間的復發率與死亡率。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 微創組患者手術時間(72.35±8.26)min、胃腸減壓時間(1.96±0.27)d、首次下床時間(1.85±0.26)d、住院時間(6.72±0.75)d 均明顯短于傳統組的(96.73±10.87)min、(4.02±0.58)d、(2.43±0.27)d、(8.92±1.02)d,淋巴結清掃個數(21.43±2.07)個多于傳統組的(19.52±1.93)個,術中出血量(148.58±20.92)ml 少于傳統組的(268.92±30.81)ml,差異具有統計學意義(t=10.862、19.586、9.412、10.570、4.105、19.656,P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.000、0.000＜0.05)。

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 微創組患者術后發生2 例(5.41%)Ⅰ級并發癥,1 例(2.70%)Ⅱ級并發癥,并發癥發生率為8.11%；傳統組術后發生3 例(8.11%)Ⅰ級并發癥,4 例(10.81%)Ⅱ級并發癥,2 例(5.41%)Ⅲa 級并發癥,1 例(2.70%)Ⅲb 級并發癥,并發癥發生率為27.03%。微創組患者術后并發癥發生率低于傳統組,差異具有統計學意義(χ2=4.573,P=0.032＜0.05)。

2.3 兩組患者隨訪期間復發率、死亡率比較 微創組患者隨訪0～1 年復發0 例(0),1～2 年復發1 例(2.70%),隨訪2 年復發率為2.70%；隨訪0～1 年死亡0 例(0),1～2 年死亡1 例(2.70%),隨訪2 年死亡率為2.70%。傳統組患者隨訪0～1 年復發1 例(2.70%),1～2 年復發2 例(5.41%),隨訪2 年復發率為8.11%；隨訪0～1 年死亡1 例(2.70%),1～2 年死亡1 例(2.70%),隨訪2 年死亡率為5.41%。微創組隨訪2 年復發率、死亡率均低于傳統組,但差異無統計學意義(χ2=1.057、0.347,P=0.304、0.556＞0.05)。

3 討論

伴隨著我國經濟的飛速發展,國民水平不斷進步,生活習慣、飲食結構也隨之變化,進而引發的消化系統疾病發病率亦隨之增長。在現代高速運轉的社會中,消化系統出現疾病的人群較多,尤其在年輕人群中。而在消化系統疾病中,胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,且癌癥疾病已經不僅僅是老年人群的疾病,最近幾年內的研究發現［4］,其有著年輕化的趨勢。近年來,雖然發病率較前呈現出下降的趨勢(考慮與健康意識提升有關),但是在男性患者中胃癌仍僅次于肺癌,位于第2 位；在女性患者中也僅次于乳腺癌及肺癌,位居第3 位。根據大量的文獻報道［5,6］,胃癌的早期發現至關重要,早期胃癌較進展期胃癌在術后生存率上差異顯著,早期胃癌的術后5年生存率能夠達90.5%～93.6%,明顯高于進展期胃癌的37%～52%。而胃部疾病臨床較為常見,因此多數患者在有不適癥狀時,均未有明顯的重視,而待長期的胃部疾病衍變成惡性腫瘤,已經錯過早期手術的優勢。在韓國及日本已實施胃鏡篩查等相關的疾病監測措施,能及早地篩查發現胃癌。而我國醫療水平也隨著國家的發展而進步,檢測技術與手段也較多,操作也相對簡單。伴隨著我國國民對健康的需求增加,定期進行身體健康體檢的人數也隨之上升,因此早期胃癌診斷率也伴隨此出現較為明顯的上升趨勢。外科手術作為胃癌的根治性治療成為了共識,以往常規開腹切除惡性腫瘤的手術方法因臨床長期的應用獲得較好的效果,被臨床醫生所青睞。隨著科技以及醫療器械的快速發展,微創手術逐漸進入人們的視野,以微創而著稱的腹腔鏡越來越得到臨床術者的青睞,而腹腔鏡胃癌全胃切除術可達到與傳統開腹手術相當的手術效果,快速康復期、較低的術后疼痛感及較短的術后住院時間等,證實了該技術的可行性。但是全胃切除因胃周血供豐富、解剖層次復雜、脾門淋巴結清掃及重建消化道困難,因此對手術過程、術后護理均為較大的挑戰。腹腔鏡技術切口小且具有獨特的放大作用,清晰地顯示局部組織結構,被較多應用于腹部手術,其優勢多于傳統開腹,已經獲得臨床認可［7］。本研究中,微創組患者手術時間、胃腸減壓時間、首次下床時間、住院時間均短于傳統組,淋巴結清掃個數多于傳統組,術中出血量少于傳統組,術后并發癥發生率低于傳統組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。微創組隨訪2 年復發率、死亡率均低于傳統組,但差異無統計學意義(P＞0.05)。與李娟等［8］研究結果相近。

綜上所述,在早期胃癌患者的治療中以手術治療為首選,可獲得較低的復發率與死亡率。其中采取全腹腔鏡胃癌根治術治療可明顯縮短手術時間、胃腸減壓時間、首次下床時間、住院時間,增加淋巴結清掃個數,減少術中出血量,術后并發癥少,效果理想。