支氣管肺發育不良的早產兒臍帶血Clara 細胞分泌蛋白水平觀察

陳凱，劉翠青

三亞市人民醫院，海南三亞512000

支氣管肺發育不良（Bronchopulmonary dysplasia，BPD）是常見早產兒引起呼吸窘迫的肺部疾病，X 線下表現為肺過度膨脹及實質性條紋，病理表現為肺組織纖維化、大量白細胞浸潤肺組織、肺不張及肺泡發育不良等［1］。BPD 的病因及發病機制尚不清楚，可能與肺組織發育不成熟、圍產期生殖感染、高氧肺損傷、肺間質纖維化、肺毛細血管發育障礙及機械通氣容量損傷等因素有關［2］。深入研究BPD 的病因及發病機制，尋找早期診斷BPD 的血清標志物，對指導BPD 的臨床治療具有重要意義。Clara 細胞分泌蛋白（Clara cell secreted protein，CCSP）是由位于遠端細支氣管的Clara細胞分泌的一種蛋白，由70個氨基酸組成，兩條肽鏈反向排列為同源二聚體發揮抑制炎癥反應及肺組織的氧化應激損傷、免疫調節及抑癌等多種生物學功能［3-4］。近年研究［5-6］表明，CCSP參與慢性阻塞性肺氣腫、肺部炎癥及哮喘等多種肺部疾病的發生發展過程。目前，CCSP與早產兒BPD 的關系相關報道較少。我們檢測了42 例早產兒臍帶血CCSP，分析臍帶血CCSP 水平與早產兒胎齡及體質量的相關性，探討臍帶血CCSP 水平對早產兒BPD的診斷價值?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2017 年 1 月-2019 年 12 月期間我院診治的BPD 患兒42 例（BPD 組），其中男25例，女 17 例；胎齡（29.23 ± 1.61）周；出生體質量（1.10 ± 0.23）kg；其中剖宮產29 例；血清白蛋白水平（28.619±2.456）g/L；存在母親產前激素用藥史16例、胎膜早破史20例。BPD 組納入標準：①孕周＜37 周；②患兒具有BPD 臨床表現及肺部影像學變化，符合第五版《實用新生兒學》中BPD 診斷標準［7］。排除標準：①合并先天性神經系統發育異常或神經系統疾病；②伴有其他系統疾病，如新生兒肺炎、膽道閉鎖等疾病。選擇急性呼吸窘綜合征（ARDS）患兒 34 例為 ARDS 組，其中男 19 例，女 15 例；胎齡（33.14± 2.75）周；出生體質量（1.67± 0.34）kg；剖宮產24 例；血清白蛋白水平（29.523 ± 3.147）g/L；母親存在產前激素用藥史14 例、胎膜早破史19 例。納入標準：①孕周＜37周；②具有ARDS的臨床表現，包括進行性加重的呼吸困難、呼吸衰竭，并符合歐洲早產兒呼吸窘迫綜合征管理指南（2013版）［8］。排除標準：①合并BPD 或其他先天性心肺畸形；②伴有肺透明膜病、新生兒肺炎等疾病。另選擇單純早產兒 31 例（對照組），其中男 18 例，女 13 例；胎齡（33.67± 1.94）周；出生體質量（2.09± 0.46）kg；剖宮產20 例；血清白蛋白水平（31.239 ± 4.120）g/L；母親存在產前激素用藥史13 例、胎膜早破史13 例；對照組納入標準：①胎齡＜37 周；②臨床資料、實驗室檢查資料等完整。排除標準：①伴有BPD、ARDS及其他嚴重心肺畸形；②伴有其他系統疾病，如新生兒肺炎、膽道閉鎖等疾病。BPD 組ARDS 組對照組BPD 組早胎齡及出生體質量明顯低于ARDS 組及對照組（P＜0.05）；其余一般資料三組間具有可比性?；純杭覍僦橥獠⒁押炇鹬橥鈺?，本研究經我院倫理委員會審核批準通過。

1.2 臍帶血CCSP 檢測 采用ELISA（雙抗體夾心法）檢測各組早產兒臍帶血血清CCSP。取早產兒臍帶血約1 mL，EDTA抗凝，室溫靜置1 h，3 000 r/min離心5 min，離心半徑10 cm，分離上層血清，-80 ℃保存待測。實驗步驟嚴格按照試劑盒說明書進行，人Clara細胞分泌蛋白（CCSP）ELISA測定試劑盒購自上海仁捷生物科技公司。所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。每個標本重復3次，取平均值。

1.3 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以表示，兩組間均數比較應用t檢驗，多組均數比較應用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q 檢驗。Pearson 線性相關分析CCSP水平與早產兒胎齡及體質量的相關性。繪制受試者工作曲線（ROC）分析臍帶血CCSP 水平對BPD 的診斷價值，約登指數最大值時確定最佳臨界值（cut-off值），計算臍帶血CCSP 水平診斷BPD 的敏感度、特異度等工作性能參數。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

BPD 組、ARDS 組及對照組臍帶血 CCSP 水平分別為（22.502 ± 6.112）、（35.258 ± 7.144）、（49.250± 8.647）ng/mL，與 ARDS 組及對照組比較，BPD 組血清 CCSP 水平低（q=10.793、23.050，P均＜0.05），與對照組比較，ARDS 組血清CCSP 水平低（q=10.998，P＜0.05）。

BPD早產兒臍帶血血清CCSP水平與胎齡、出生體質量均呈正相關（r分別為 0.622、0.578，P均＜0.05）。

當約登指數最大值0.593 時，臍帶血CCSP 的cut-off 值為31.784 ng/mL，曲線下面積為0.891（95%CI：0.821～0.963），臍帶血CCSP 診斷 BPD 的靈敏度為91.2%、特異度為70.5%。結果見圖1。

3 討論

圖1 臍帶血CCSP水平診斷BPD的ROC曲線

BPD 是新生兒期常見的呼吸系統疾病，主要臨床表現為呼吸窘迫或呼吸困難，同時可伴有肺發育阻滯的表現。早產兒由于肺組織發育不成熟，加上較長時間的吸氧及機械通氣加重肺組織損傷，導致BPD的發生。雖然近年來新的藥物及監護技術的發展，增加了早產兒的存活率，但目前臨床明確診斷BPD時較晚，多束患兒出生28 d后才確診，已嚴重影響患兒生長發育［9］。因此，深入研究BPD 疾病發生發展機制，尋找早期診斷診斷BPD 的血清標志物，從而早期發現BPD 風險較高的早產兒，早期予以臨床預防及干預BPD發生，具有重要臨床價值。

人類呼吸道上皮中存在豐富的Clara細胞，占上皮細胞總數的10%～20%，廣泛分布于鼻腔、鼻旁竇、氣管支氣管和支氣管肺泡柱狀呼吸上皮。Clara細胞具有較強的分泌功能，其分泌的CCSP 具有抗炎、抗氧化應激、免疫抑制等多種生物學功能，參與急慢性肺炎、支氣管哮喘及慢性阻塞性肺氣腫等多種肺部疾病的發生發展［10］。CCSP 主要表達于肺組織中，能通過肺泡—毛細血管屏障進入外周血，抑制嗜酸性粒細胞趨化因子和Th2 細胞因子（IL-4、IL-5、IL-13）的生成，抑制中性粒細胞及嗜酸粒細胞活化，抑制多種趨化因子的生成，發揮抑制炎癥的生物學功能。檢測血清CCSP 含量能夠反映肺組織CCSP含量，有助于肺部疾病的早期診斷［11］。本研究中BPD 組患兒臍帶血血清CCSP 水平明顯較ARDS 組及對照組早產兒低，說明BPD 患兒已經存在臍帶血CCSP水平降低［12］。外周血中CCSP水平降低的機制與氣道Clara 細胞數目減少及功能降低有關。高氧作用下肺組織局部產生大量活性氧，炎癥反應增加，活性氧損傷Clara 細胞，造成肺組織損傷，阻礙肺泡的正常分化過程，肺泡數量減少，肺泡發育成熟障礙［13］。此外，BPD時肺組織局部細胞因子如干擾素-γ、腫瘤壞死因子-α 等促炎細胞因子水平降低，而IL-10等抗炎細胞因子產生減少，肺組織局部炎癥及抗炎系統平衡失調一方面導致CCSP 轉錄水平降低，抑制IL-4、IL-5 及IL-13 的生成，進一步促進炎癥微環境中促炎因子過度表達，家中局部組織損傷［11］。另一方面引起CCSP 信使RNA 的半衰期縮短，穩定性降低，從而共同導致Clara 細胞分泌CCSP 能力下降［14］。

BPD 的主要組織病理學改變是肺發育受阻，而非肺纖維化、肺不張及肺氣腫等［15］。低胎齡及低出生體質量是早產兒BPD 發生的重要危險因素，特別是胎齡＜32 周、出生體質量＜1.5 kg 的早產兒 BPD 發生率較高［16］。本研究發現，BPD 組早產兒出生體質量及胎齡較ARDS 組及對照組低，表明胎齡越小，出生體質量越低，越易導致BPD 的發生。BPD 患兒出生體質量、胎齡與血清CCSP 呈顯著正相關，表明胎齡小、出生體質量低的BPD 患兒血清CCSP 水平越低，分析其原因可能是胎齡小、出生體質量低的患兒肺泡發育障礙程度越重，需要呼吸支持的時間越長，肺組織對高氧等損傷的刺激反應更為顯著，導致Clara 細胞數目明顯減少，導致Clara 細胞分泌CCSP水平降低［17］。此外，不成熟肺泡局部Th2 抗原特異性淋巴細胞分泌的細胞因子，尤其是IL-4、IL-5 和IL-13，能夠抑制Clara 細胞功能的同時，還能誘導嗜酸性粒細胞分泌產生陽離子蛋白，堿性蛋白（MBP）和嗜酸性粒細胞過氧化物酶（EPO），損害肺泡固有層，并引起局部水腫，導致結構性變化［18］。近年來較多研究表明，肺泡發育相關的生物標志物如CCSP、肺泡表面抗原及血管生成素有可能成為早期診斷BPD發生的生物標志物［19］。本研究進一步分析臍帶血血清CCSP 水平對早產兒BPD 發生的診斷價值，結果當CCSP 的最佳截斷值為31.784 ng/mL，ROC曲線下面積為達0.891，臍帶血CCSP 診斷BPD 的靈敏度為91.2%、特異度為70.5%，表明臍帶血CSSP對BPD 具有較高的診斷價值。因此，檢測臍帶血血清CCSP水平有望成為新的BPD的早期診斷指標。

綜上所述，BPD 患兒臍帶血血清CCSP 水平降低，并且血清CCSP 水平與出生體質量、胎齡呈正相關。早產兒臍帶血CCSP 水平診斷BPD 的靈敏度、特異度均較高，檢測早產兒臍帶血CCSP 水平有助于早期診斷BPD，臍帶血CCSP有可能成為新的預測早產兒BPD 血清標志物。但本研究納入樣本例數有限，臍帶血CCSP 的臨床價值尚有待進一步深入研究。