超聲引導經皮肝穿刺射頻消融術治療老年膈肌頂部原發性小肝癌77例

李敏朋，許斌，俞淵，潘孟，陸世鋒，廖軻，范芳，周彥汛，常明，陳偉棠

廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西南寧530023

隨著中國經濟的發展，居民保健意識的增強，社會步入老齡化及醫療技術的不斷進展，小肝癌（腫瘤直徑≤3 cm）的檢出率越來越高［1-2］。目前肝癌的治療方法有肝切除術、局部消融治療、介入栓塞、肝移植等，但治療后患者的預后依然不佳［3-4］。與老年肝癌患者比較，老年小肝癌患者合并肝硬化的比例低，肝功能及肝功能儲備方面相對較好，治療效果較好［5-6］。近年，老年膈頂部原發性小肝癌的發病率逐年升高。射頻消融（RFA）治療局灶性肝癌的有效性已被大量臨床研究所證實［7］。但RFA 對老年膈頂部原發性小肝癌治療效果相關報道較少。我們回顧性分析77 例RFA 治療的膈頂部原發性小肝癌老年患者的臨床資料，分析其治療效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇廣西中醫藥大學第一附屬醫院肝膽外科2011年3月-2014年7月間收治的146例膈頂部原發性小肝癌老年患者，納入標準：①年齡≥60 歲；②按照原發性肝癌診療規范（2011 年版）確診為原發性肝癌；③腫瘤位于肝臟ⅠVa、Ⅶ、Ⅷ段，均為單個腫瘤，腫瘤直徑≤3 cm；④經影像學檢查排除門靜脈癌栓及或肝靜脈癌栓；⑤肝功能Child-Pugh A 或B 級，凝血酶原活動度＞50%；⑥無或者少量腹水；⑦確診后未行其他治療；⑧隨訪資料保留完整。排除標準：①既往有其他部位腫瘤病史；②患者全身情況差，大量腹水，無法手術切除、RFA 或術后可能并發癥較多；③患者有重要臟器疾病如心、肺、肝、腎嚴重功能障礙不能耐受手術者；④凝血酶原時間延長超過3 s，有出血傾向者；⑤存在肝外轉移或門靜脈系統轉移者。

146 例患者分為觀察組77 例和對照組69 例。觀察組中男53 例、女24 例，年齡（71.84 ± 6.93）歲，腫瘤結節77 個，腫瘤直徑（1.87± 0.63）cm；對照組中男50 例、女19 例，年齡（73.20 ± 6.02）歲；腫瘤結節69個，腫瘤直徑（1.85±0.59）cm。兩組在性別比例、年齡、腫瘤直徑等方面差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準同意，納入者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 超聲引導經皮肝穿刺RFA 治療方法 觀察組患者均行超聲引導經皮肝穿刺RFA 治療［8］。射頻治療儀采用美國邁德S-1500射頻治療儀，治療前行超聲造影確定消融病灶，并用嗎啡10 mg+曲馬多100 mg肌注基礎鎮痛，超聲引導下決定穿刺點，常規消毒穿刺點，2%利多卡因局部浸潤麻醉，消融針采用爪形針或單針。將消融針依照腫瘤長徑插入最底部然后進行消融，射頻功率為130～150 W，消融范圍直徑3 cm，時間為15～20 min。在消融過程中全程實時觀察腫瘤病灶消融情況，當肝臟腫瘤完全變為強回聲，且強回聲區域的直徑均超過原腫瘤直徑1.0 cm時視為治療完成。消融區域溫度上限設置為120 ℃，消融結束時將針尖加熱至80 ℃取針。治療后予監護、吸氧及護肝等處理。術后次日復查超聲造影或增強CT了解病灶消融情況，如提示病灶殘留或者消融不完全則需再次行RFA 治療，直至完全滅活腫瘤病灶。對照組于全身麻醉下開腹行肝腫瘤切除術，69 例患者腫瘤均被完整切除，切緣距離腫瘤病灶均超過1.0 cm，確保切緣無腫瘤殘留。切除后徹底止血，標本送病理檢查，術后予監護、吸氧、抗感染、護肝等處理。

1.3 觀察指標及觀察方法 ①觀察并記錄兩組手術時間、圍手術期并發癥（發熱、膽漏、腹水、胸腔積液、肝功能衰竭、肺栓塞、出血及鄰近臟器損傷）發生情況及住院天數；②分別于術前、術后第1天、術后第3 天檢測血清谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（T-BIL），于術前、術后第3 天檢測血清白蛋白（ALB），于術前、術后 1 月檢測血清甲胎蛋白（AFP）；③隨訪并測算兩組患者治療后 1、2、3、5 年累積總體生存率、復發率及無瘤生存率。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以表示，組間差異性檢驗采用t檢驗；兩個獨立樣本率之間的比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-meier 法行“生存分析函數”和“風險函數”分析患者生存情況及風險情況。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、住院天數比較 觀察組住院天數（6.99±1.04）d、手術時間（27.42±8.28）min，對照組分別為（11.42 ± 2.28）d、（94.59 ± 15.97）min，二者比較，P均＜0.05。

2.2 兩組圍術期并發癥發生情況 觀察組圍術期并發癥為發熱（≥38.2 ℃）3 例、腹水1 例、胸腔積液1例，對照組出現發熱11例、膽漏5例、腹水4例、胸腔積液3例、肺栓塞1例，發熱、膽漏的發生率高于觀察組（P＜0.05）。對照組圍手術期總并發癥發生率高于觀察組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者圍術期肝功能指標比較 術前、術后第 1 天、術后第 3 天兩組血清 ALT、AST、T-BIL 水平見表1。與對照組比較，術后第1、3 天，觀察組血清ALT、AST、T-BIL 水平降低（P 均＜0.05）。觀察組術前、術后第 3 天血清 ALB 分別為（36.11 ± 3.21）、（33.77±3.91）g/L，對照組分別為（36.75±2.47）、（25.04±4.05）g/L，與對照組比較，術后第3天觀察組血清ALB 水平升高（P＜0.05）。觀察組術前、術后1 月血清 AFP 分別為（410.88 ± 49.28）、（17.94 ±5.52）ng/mL，對照組分別為（396.63 ± 53.11）、（18.89± 2.18）ng/mL。

表1 圍術期兩組血清ALT、AST、T-BIL水平（）

表1 圍術期兩組血清ALT、AST、T-BIL水平（）

組別n ALT（U/L）AST（U/L）T-BIL（μmol/L）觀察組術前術后第1天術后第3天對照組術前術后第1天術后第3天77 29.09± 6.18 94.21±17.64 58.45±10.77 24.21± 5.11 99.35±19.67 54.82± 6.51 21.32± 4.42 61.24±10.36 31.25± 1.41 69 30.26± 6.41 154.31±34.10 104.32±27.61 25.76± 4.61 132.68±33.13 109.05±29.18 21.74± 3.83 87.11±17.03 46.54± 5.31

2.4 兩組術后1～5 年累積總體生存率、復發率及無瘤生存率比較 觀察組術后1、2、3、5 年的累積總體生存率分別為100%（77/77）、84.42%（65/77）、76.62%（59/77）、63.64%（49/77），對照組分別為98.55%（68/69）、82.61%（57/69）、73.91%（51/69）、63.77%（44/69）。觀察組術后 1、2、3、5 年復發率11.69%（9/77）、31.17%（24/77）、38.96%（30/77）、59.74%（46/77），對照組分別為 10.14%（7/69）、33.33%（23/69）、40.58%（28/69）、57.97%（40/69）。觀察組術后1、2、3、5 年無瘤生存率分別為88.31%（68/77）、68.83%（53/77）、61.04%（47/77）、40.26%（31/77），對照組分別為89.86%（62/69）、66.67%（46/69）、59.42%（41/69）、40.58%（28/69）。兩組術后1、2、3、5 年累計生存率、復發率及無瘤生存率間差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

2.5 術后兩組生存及風險情況比較 術后兩組生存情況及風險情況差異無統計學意義（P均＞0.05）。

3 討論

既往研究認為，手術切除是小肝癌患者根治性治療的金標準，腹腔鏡肝癌切除手術已經在臨床廣泛開展。RFA 作為肝癌的一種根治性治療手段，臨床上應用時創傷小、患者恢復快，操作簡單且操作時間短，經濟費用低，可重復性強［9］。且肝癌切除術后創傷大于RFA。膈頂部腫瘤因腫瘤位置較高，解剖關系復雜，腹腔鏡下難以充分暴露，切緣可能不夠，因此常需開腹手術徹底切除。RFA 是利用物理方法即熱能滅活腫瘤組織，其原理是通過電極針頂部與負極板在人體形成的電流回路，不斷改變方向的電流使肝癌及周圍組織中的離子和極性大分子振蕩，摩擦生熱并傳導到四周，將靶區的溫度控制在有效治療溫度范圍內并維持一定時間滅活腫瘤細胞［10-11］。除物理殺傷腫瘤細胞，機體在高溫下免疫系統的激活、腫瘤供血血管的損傷及生物活性物質的產生均有助于殺傷腫瘤細胞和抑制腫瘤細胞生長［12］。

老年肝癌患者常伴有肝硬化，自身機體處于衰老階段，身體各種機能下降，抗打擊能力較低，且有些患者合并有高血壓，糖尿病等基礎疾病，開腹手術損傷較大，患者術后恢復期較長。因此，老年肝癌患者更適合采用RFA 做根治性治療。本研究結果發現，與對照組比較，RFA 治療可降低圍術期發熱和膽漏的風險，但是在腹水、胸腔積液、肝功能衰竭、肺栓塞、出血、鄰近臟器損傷等圍術期并發癥的發生率上并無顯著差別，這可能是因為手術切除存在感染的風險，而感染會導致患者發熱；此外手術切除腫瘤的過程中可能會損傷膽道，從而導致膽漏的發生。同時，RFA 相比于手術切除可以降低患者術后第 1、3 天的血清 ALT、AST、T-BIL 水平，并且在術后第3 天升高血清ALB 水平，而在AFP 水平上則未表現出明顯差異，這可能是因為RFA 在破壞肝癌組織細胞的同時對正常肝細胞的損傷極小，而手術過程中在切除腫瘤組織的同時會損傷大量周圍正常肝細胞，導致轉氨酶異常升高甚至出現肝功能異常的情況。預后分析發現，RFA 與手術切除相比，兩者的累積總體生存率、復發率、及無瘤生存率、生存情況以及風險情況均無統計學差異。曾鵬等［13］報道小肝癌患者 1、2、3、4、5 年累積總體生存率分別為95.4%、85.4%、65.9%、54.7%、39.9%。馬履翔等［14］采用RFA 治療直徑≤3 cm 的肝癌患者，結果 1、2、3年總生存率分別為84.5%、65.5%和44.8%，而肝切除術組則分別為85.7%、67.3%和46.9%，差異無統計學意義。張漢洋等［15］比較經皮RFA 與腹腔鏡肝切除術治療原發性小肝癌的療效及預后，發現累積生存期和無瘤生存期無明顯差異。國外有文獻報道［16］，采用Meta分析比較了RFA 和腹腔鏡肝切除術治療小肝癌的療效，發現腹腔鏡肝切除術組患者累積生存期、無瘤生存期較長，局部復發率較低，但RFA 的并發癥發生率較低，手術時間和住院時間較短。與國內文獻對比，本研究腫累積生存期和無瘤生存期類似；與國外文獻相比，本研究中無瘤生存期偏高，可能與本研究的消融范圍足夠大有關，RFA要達到良好的治療效果必須有足夠的消融范圍，小肝癌向腫瘤周圍肝組織浸潤1 cm 的發生率是60%，所以，當消融范圍達不到腫瘤周圍1cm時，即有可能殘留有活力的腫瘤組織。其原因有：①部分肝癌患者有肝硬化背景，肝臟內部回聲彌漫紊亂，使得腫瘤與較大肝硬化結節分辨困難。②同時腫瘤位于膈頂或鄰近結腸、心臟、第二肝門等重要解剖結構，為避免損傷重要臟器而有所顧忌，消融范圍不能覆蓋到腫瘤病灶外側0.5～1 cm 肝組織［17］。③靠近腫瘤病灶有大血管或者腫瘤附近較大的囊腫會產生熱沉降效應或帶走消融針的能量，導致消融能量難以聚集而影響治療效果［18］。④患者在治療過程中，因為呼吸急促及幅度大，導致針道移位，消融區域偏離腫瘤病灶。因此治療經驗是：①RFA 操作醫師必須熟悉肝臟解剖，與有經驗的超聲科醫師一起尋找病灶；②通過延長消融時間可以達到擴大消融范圍；③術前安撫患者，消除緊張情緒并使用足量的止痛藥物；④術后1周復查CT、MRI或超聲造影，如果病灶仍有血供消融范圍不夠則再次行RFA。因本研究為小樣本的病例回顧性研究，有待今后開展更大樣本量的多中心多因素研究，從而對RFA 治療膈頂部直徑≤3 cm 的肝癌進行準確的驗證，并制定個體化的RFA方案及優化的治療策略。綜上所述，對于直徑≤3 cm 的無手術意愿的膈頂部小肝癌老年患者，超聲引導經皮肝穿刺RFA 可作為一種選擇，治療效果較好。