甲狀腺結節ACR TI-RADS風險分層和超聲聲像圖賦值評分在結節性質鑒別中的應用

付志遠，尋艷香，陳紅天

湖南師范大學附屬第一醫院（湖南省人民醫院），湖南長沙410005

甲狀腺結節是頸部最常見的疾病之一，超聲檢出率可達70%［1］，但惡性率僅4%～6.5%［2］，患者病死率基本保持穩定［3］。如何更加準確使用超聲篩選出具有臨床意義的甲狀腺癌仍是近年研究熱點。美國放射學會（ACR）提出的美國放射學會甲狀腺影像報告和數據系統（American college of radiology thyroid imaging reporting and data system，ACR TIRADS）風險分層系統是目前最新的風險分層判定標準，但目前關于其在甲狀腺結節良惡性判定中的相關研究較少。為此我們分析了ACR TI-RADS 風險分層、甲狀腺結節超聲聲像圖賦值評分在鑒別甲狀腺惡性結節中的應用價值。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2017 年 1 月—2019 年 8 月在湖南師范大學附屬第一醫院（湖南省人民醫院）行甲狀腺常規超聲檢查的236例患者（共發現255個甲狀腺結節，19 例患者有2 個甲狀腺結節），患者中男50例、女 186 例，年齡 21～81（44.7 ± 12.9）歲。 納入標準：所有結節均有清晰、完整的超聲圖像；所有結節均有術后組織學病理結果；超聲檢查在術前8 周內進行［4］。排除標準：回顧研究時發現圖像數據丟失者，或者圖像不清晰者；ACR TI-RADS 所評估的結節與手術切除的結節兩者不是同一結節者；非初次診治甲狀腺結節患者。本研究經本院倫理委員會批準同意，納入者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查及ACR TI-RADS 風險分層判定方法 采用Mindray M9（邁瑞）超聲診斷儀（高頻線陣探頭，頻率5～14 MHz）對患者進行常規甲狀腺超聲檢查，所有超聲檢查均由具有5 年以上甲狀腺超聲診斷經驗的高年資醫師完成。根據ACR TI-RADS風險分層系統對每個結節分類（TR1～5 類）。讀圖前2名醫師一起學習ACR TI-RADS風險分層系統，所有ACR TI-RADS 風險分層判讀均由2 位具有5 年以上甲狀腺超聲診斷經驗的高年資醫師雙盲單獨評價，當兩者意見不統一時，請另外一名副主任以上職稱的高年資醫師參與診斷，經共同商議得出最后結論。

1.3 甲狀腺結節超聲聲像圖賦值評分判定方法

236 例患者在超聲檢查后均行結節切除術并獲得組織病理學結果。分析甲狀腺的結節超聲聲像圖特征（結節數量、位置、大小、結構、回聲、形狀、邊緣、局灶性強回聲），對聲像圖特征進行賦值（ACR TIRADS 標準），計算總得分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0 軟件及MedCalc 16.8.4 軟件進行統計處理。符合正態分布的計量資料用表示，計數資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗。術后組織病理結果作為“金標準”，構建以ACR TI-RADS 風險分層與甲狀腺結節超聲聲像圖賦值評分鑒別甲狀腺結節良惡性的受試者工作特征曲線（ROC），根據ROC 曲線下面積（AUC）和最佳診斷界值（Yonden 指數最大所對應的值）分析其診斷效能［準確度、敏感度、特異度、陽性預測值（PPV）、陰性預測值（NPV）］；運用Z檢驗比較ACR TI-RADS風險分層與甲狀腺結節超聲聲像圖賦值評分的AUC。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

255 個甲狀腺結節，術后病理良性、惡性分別為71、184個。

255 個甲狀腺結節ACR TI-RADS 風險分層TR2、TR3、TR4、TR5 分別為12、16、51、176 個。與病理金標準比較，TR2、TR3、TR4、TR5 結節惡性率分別為8.3%（1/12）、6.3%（1/16）、41.2%（21/51）、91.5%（161/176）。當 AUC 為 0.850（95%CI：0.789～0.911）時，Yonden 指數最大所對應的ACR TIRADS風險分層最佳診斷界值為＞TR4類（TR1～4類為超聲診斷良性，TR5 類為超聲診斷惡性）。以TR3類為界（TR1～3 類為超聲診斷良性，TR4～5 類為超聲診斷惡性）時，Yonden 指數為 0.355，ACR TIRADS 風險分層預測甲狀腺惡性結節的準確度、敏感度、特異度、PPV 及 NPV 分別為 81.6%、98.9%、36.6%、80.2%、92.9%；以TR4 類為界（TR1～4 類為超聲診斷良性，TR5 類為超聲診斷惡性）時，Yonden指數為0.664，ACR TI-RADS 風險分層預測甲狀腺惡性結節的準確度、敏感度、特異度、PPV 及NPV 分別為85.1%、87.5%、78.9%、91.5%、70.9%。

255 個結節中，超聲聲像圖賦值評分總得分值范圍為2～14分，其中2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14 分結節分別有12、16、28、14、9、38、12、42、39、1、27、16、1 個，其惡性率分別為8.3%（1/12）、6.3%（1/16）、32.1%（9/28）、35.7%（5/14）、77.7%（7/9）、86.8%（33/38）、50%（6/12）、97.6%（41/42）、97.4%（38/39）、100%（1/1）、92.5%（25/27）、100%（16/16）、100%（1/1）。當 AUC 為 0.895（95%CI：0.848～0.941），Yonden 指數最大所對應的最佳診斷界值為 5.5 分，當以結節總得分值≥6 分時，Yonden 指數為0.674，超聲診斷甲狀腺惡性結節的準確度、敏感度、特異度、PPV 及 NPV 分別為 87.1%、91.3%、76.1%、90.8%及77.1%。

與ACR TI-RADS 風險分層比較，結節總得分值鑒別甲狀腺惡性結節診斷價值高（AUC 分別為0.850、0.895，Z＝2.907，P均＜0.01）。

圖2-1 ACR TI-RADS風險分層與超聲聲像圖賦值評分診斷甲狀腺惡性結節的ROC

3 討論

近年來，一些學者和組織機構根據一系列超聲可疑惡性征象提出了使用超聲對甲狀腺結節進行惡性風險分層，但對甲狀腺結節的描述術語、分類標準以及不同分類相對應的管理建議并未達到規范、統一。根據中國超聲醫學工程學會淺表器官及外周血管專業委員會最新頒布的《甲狀腺及相關頸部淋巴結超聲若干臨床常見問題專家共識（2018版）》［5］，各位專家一致建議使用ACR TI-RADS詞典［6］來規范描述甲狀腺結節。ACR TI-RADS 風險分層系統［7］是在ACR TI-RADS詞典的基礎上建立的，是2017年ACR綜合了美國國家癌癥研究所數據、不同專家意見以及既往TI-RADS 的信息，推出的全新TI-RADS，其結構簡單、易于掌握。

本研究中，以ACR TI-RADS 風險分層鑒別甲狀腺結節良惡性的 AUC 為 0.850（95%CI：0.789～0.911），表明該分類方法能較好的鑒別甲狀腺結節的良惡性。ROC 結果顯示Yonden 指數最大所對應的最佳診斷界值為＞TR4 類，說明甲狀腺結節為TR5類者則高度懷疑為惡性［8］。進一步分析以TR3 類為界（TR 1～3類為超聲診斷良性，TR4～5類為超聲診斷惡性）及以TR4 類為界（TR1～4 類為超聲診斷良性，TR5 類為超聲診斷惡性），ACR TI-RADS 風險分層預測惡性結節的診斷價值。研究結果表明，如果將TR4 類和TR5 類結節均視為甲狀腺惡性結節，敏感度有所提高（98.9%），惡性結節不易漏診，但特異度顯著降低（36.6%），許多良性結節將被視為惡性結節處理，導致不必要的FNA 檢查，增加患者經濟負擔，造成醫療資源浪費，而當我們將TR4類和TR5類結節一起視為惡性結節時，存在45個假陽性結節和2 個假陰性結節，與僅將TR5 類結節視為惡性結節相比（存在15個假陽性結節和23個假陰性結節），假陽性結節和假陰性結節總數量增多（47 個vs38個）。因此我們建議將TR 5 類結節作為超聲診斷甲狀腺結節惡性的標準，而TR 1～4 類結節超聲診斷為良性。

本研究中，以甲狀腺結節超聲聲像圖賦值評分鑒別甲狀腺結節良惡性的AUC 為0.895（95%CI：0.848～0.941），表明該方法具有較好的鑒別甲狀腺結節良惡性的能力。ROC 結果顯示Yonden 指數最大所對應的最佳診斷界值為5.5 分，故本研究認為甲狀腺結節累計分值5.5 分以上者則高度懷疑為惡性。當以結節總得分≥6 分作為超聲診斷惡性的標準時，具有較高敏感度（91.3%），惡性結節容易被檢出；但特異度一般（76.1%），容易造成對部分良性結節進行不必要的FNA 檢查。但ACR TI-RADS 對輕度可疑和中度可疑結節的FNA 閾值比其他風險分層系統均要高［9］，這樣有利于盡可能地避免對良性結節進行 FNA。有文獻報道［10-15］，ACR TI-RADS 的FNA 閾值對于減少對良性結節行不必要的FNA 比其他風險分層系統更為有效，多數不建議活檢的惡性腫瘤可建議隨訪。GRANI 等［13］分析比較了ATA、ACR TI-RADS、AACE、ETA TI-RADS 和 KSThR TIRADS這5種超聲風險分層系統的診斷性能，結果顯示ACR TI-RADS 減少了53%的活檢，假陰性率僅為2.2%。ATA 指南與Kwak TI-RADS 風險分層系統等都忽視了每種可疑超聲征象預測惡性風險的差異，其分類方法中每種可疑超聲特征所代表的惡性風險相同，而ACR TI-RADS 將每種可疑超聲征象進行了細分，根據惡性風險給予不同的分值，并通過計算總分值來進行分類，能更好的鑒別甲狀腺結節的良惡性。

在 ACR TI-RADS 風險分層系統中，TR 1 類（0分），TR 2 類（2 分），TR 3 類（3 分），TR 4 類（4～6分），TR 5類（≥7分），其中TR 4類包括評分為4分、5分及6 分的結節，因此我們分析了結節以ACR TIRADS 風險分層與以結節總得分值鑒別甲狀腺結節良惡性的差異。研究結果顯示，這兩種方法的AUC分別為0.850、0.895，兩者之間的診斷價值存在的差異具有統計學意義，以結節總得分值鑒別結節的良惡性比ACR TI-RADS 風險分層的診斷價值高。因此，建議臨床使用ACR TI-RADS 風險分層系統過程時，應在報告中說明所評估結節的類別以及相應的總分值，幫助臨床醫生更加準確的評估結節的惡性風險，以為進一步臨床處理提供依據。

但本研究也存在弊端，本研究為回顧性研究，超聲醫師所讀圖像均為靜態圖像，而并非實時掃查，總體而言，可確保對每一個結節進行評估，但可能會妨礙某些個別細節信息的評估（如甲狀腺外擴散、邊緣微分葉、海綿狀結構等），超聲儀器的調節、超聲醫師的經驗對研究結果有一定影響；同時病理科醫生的經驗、染色試劑的批號可能對結果也有一定影響，未來需要進一步前瞻性驗證；此外，本研究所納入的研究對象均為經US-FNAC 檢查及手術病理證實的患者，存在較大的選擇偏倚，增加了甲狀腺結節的惡性風險，所得出結節的惡性風險可能僅適用于需要手術的患者，而非一般患者；最后，本研究為單中心研究，未來需要通過多中心研究以及更大樣本量來驗證。

綜上所述，ACR TI-RADS 風險分層與超聲聲像圖賦值評分鑒別甲狀腺結節良惡性均具有較高診斷價值，最佳診斷界值分別為＞TR4 類和5.5 分，且甲狀腺結節超聲聲像圖賦值評分鑒別惡性結節的診斷價值更高。