妊娠期糖尿病患者孕期連續(xù)72 h 血糖波動及其與孕前體質量指數(shù)的相關性

安慧杰，高珊

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院，北京100016

隨經(jīng)濟的發(fā)展、人們生活方式改善及全面二胎政策放開，妊娠期糖尿病（GDM）的發(fā)病率越來越高。研究［1］顯示，妊娠期血糖控制不佳，尤其是波動性高血糖與巨大兒、新生兒低血糖、胎兒生長受限、胚胎發(fā)育異常、早產(chǎn)、流產(chǎn)、難產(chǎn)、羊水過多及胎死宮內(nèi)等不良妊娠結局有關。與傳統(tǒng)的自我末梢血糖監(jiān)測（SMBG）相比，持續(xù)性動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）可提供完整的血糖波動曲線［2-3］，有助于分析患者血糖波動原因，更好的指導和優(yōu)化臨床決策。糖尿病患者血糖波動管理專家共識［4］指出，血糖波動與受損胰島β細胞的功能、飲食、降糖藥物等有關，此外，不規(guī)律飲食運動、治療依從性差、情緒應激、睡眠障礙、酗酒、感染等也是導致患者血糖波動增加的因素。目前有關血糖波動的報道多數(shù)來源于對2 型糖尿病患者的研究，部分研究將1、2型糖尿病合并，關于GDM 患者妊娠期血糖波動的影響因素相關研究較少。目前國內(nèi)未有文獻報道GDM 患者血糖波動與體質量指數(shù)（BMI）的相關性。2014 年1 月-2019年12月，我們采用CGMS監(jiān)測GDM 患者的孕期連續(xù)72 h 血糖波動，分析其與孕前BMI 的相關性，為GDM的個體化、精細化診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2014 年 1 月-2019 年 12 月于首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院西區(qū)內(nèi)分泌科住院治療的GDM 患者97例。納入標準：孕周24～28周，符合中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）GDM 診斷標準［5］。排除標準：1 型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、2型糖尿病、監(jiān)測期間需要啟動胰島素治療的GDM、甲狀腺功能亢進、肝腎功能不全、合并其他系統(tǒng)疾病、合并其他妊娠合并癥。97 例患者分為正常體重（孕前BMI 18.5～23.9 kg/m2）者35 例（正常組）、超重或者肥胖（孕前BMI≥24.0 kg/m2）者62 例（超重組），正常組年齡（30.8±4.0）歲，孕周（22.6±7.7）周，BMI（20.3 ± 3.1）kg/m2；超重組年齡（31.5 ±5.5）歲，孕周（23.7±7.3）周，BMI（28.5±3.7）kg/m2。兩組年齡差異無統(tǒng)計意義。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意，納入者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 兩組血糖控制及動態(tài)血糖檢測方法 兩組患者在動態(tài)血糖監(jiān)測初期即接受規(guī)范飲食、運動指導，根據(jù)患者孕前BMI、孕周等計算每日所需總熱量，按照碳水化合物、脂肪、蛋白質分別以45%～50%：25%：25%～30%分配，患者每日分早、午、晚三正餐，同時上午、下午、睡前輔以加餐，加餐食物以牛奶、無糖酸奶、水果、堅果、全麥面包為主，餐后步行約20 min，采集治療首日兩組清晨空腹外周血，通過全自動生物化學分析儀檢測血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA），采用高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白（HbA1c）；采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）對孕婦進行72 h 血糖監(jiān)測，觀察并記錄兩組平均血糖波動水平（MBG）、平均血糖標準差（SDBG）、有效血糖波動頻率（FGE）、平均血糖波動幅度（MAGE）、最大血糖波動幅度（LAGE）、日間血糖平均絕對差（MODD）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（p25，p75）表示，組間比較采用秩和檢驗。分別以LAGE、MODD 為因變量，以年齡、孕周、BMI、總膽固醇、甘油三酯、尿酸、HbA1c 等為自變量進行多元線性回歸分析，分析GDM 患者血糖波動的影響因素，以LAGE 為因變量，以年齡、孕周、總膽固醇、甘油三酯、尿酸、HbA1c 為自變量，進行多元線性回歸分析，PEARSON 相關性分析其與BMI 的相關性。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

正常組 MBG 為（5.48 ± 0.49）mmol/L、SDBG 為0.72（0.56，0.94）mmol/L、FGE 為 5.0（4.0，7.0）mmol/L、MAGE 為（1.76 ± 0.71）mmol/L、LAGE（3.45 ± 1.25）mmol/L、MODD（0.62 ± 0.21）mmol/L，超重組分別為 5.56 ± 0.60、0.80（0.67，1.15）、5.0（4.0，6.0）、2.15 ± 1.04、4.03 ± 1.37、0.73 ±0.27。兩組血清 TC、TG、LDL-C、UA 及 HbA1c 水平見表1，與正常組比較，超重患者HbA1c、LAGE、MODD、UA升高（P均＜0.05）。

表1 兩組血清TC、TG、LDL-C、UA及HbA1c水平（-x± s）

PEARSON相關性分析結果顯示，LAGE、MODD均與GDM患者BMI呈正相關（r分別為0.283、0.272，P＜0.05）。LAGE與GDM患者BMI呈正相關（β=0.326，P＜0.05），MODD與GDM患者BMI呈正相關（β=0.335，P＜0.05）、與HbA1c呈負相關（β=-0.240，P＜0.05）。

3 討論

GDM 是妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，大約占孕期糖尿病的80%～90%［5］。大多數(shù)患者通過合理飲食、適當運動即可控制血糖，少部分患者需要通過注射胰島素使孕期血糖達標，孕期良好的血糖控制對母親和胎兒都有著積極的影響。對于不需胰島素治療的GDM 患者，其治療方式主要通過飲食控制和生活方式的改善，盡管他們的血糖水平大都控制良好，其妊娠結局仍然迥異，血糖波動或許是導致不良妊娠結局的重要因素［6］。血糖波動是指血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)，短期血糖波動包括日間血糖波動和日內(nèi)血糖波動，其中日內(nèi)血糖波動又包括平均血糖波動幅度、平均血糖標準差、有效血糖波動頻率、最大血糖波動幅度等，長期血糖波動主要指糖化血紅蛋白的變異性［7］。既往一些研究采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對妊娠婦女進行血糖監(jiān)測，可以獲取不同角度的血糖波動數(shù)據(jù)，從而進一步分析妊娠婦女血糖波動水平與新生兒出生體重或其他不良妊娠結局的關系［8-10］。研究［11］顯示，合并1型糖尿病的妊娠患者給予動態(tài)血糖監(jiān)測，出現(xiàn)大于胎齡兒的幾率更高。雖然GDM患者的血糖波動相對于正常孕婦僅表現(xiàn)為輕度的異常，即便如此也可對胎兒生長產(chǎn)生較大影響［1］。余凡等［12］的研究顯示，即使經(jīng)過為期4周的血糖控制，所有患者的血糖波動相關指標均有改善，但GDM 患者的平均血糖波動幅度仍與新生兒出生體重呈正相關關系，該研究也證實GDM患者血糖波動是剖宮產(chǎn)、大于胎齡兒、巨大兒、新生兒等不良妊娠結局的獨立危險因素。

我們課題組前期研究［13］顯示，在體外培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細胞中，與持續(xù)性高糖相比，波動性高糖可促使內(nèi)皮細胞產(chǎn)生更多的氧自由基、抑制內(nèi)皮細胞一氧化氮產(chǎn)生，進而導致內(nèi)皮功能障礙。血糖波動顯著增加糖尿病患者的氧化應激水平，并通過活化氧化應激、內(nèi)皮功能紊亂、激活凝血系統(tǒng)和炎性反應等多種過程參與糖尿病大血管病變和微血管病變的進展［14-17］。另有研究［18］表明，受損的胰島細胞功能、飲食、運動、藥物等均可影響血糖波動。Kohnert等［18］的研究顯示，在接受口服降糖藥物治療的2 型糖尿病患者中，MAGE 與餐后β 細胞功能（PBCF）強烈相關。Jian 等［19］的研究顯示，在新診斷的 2 型糖尿病患者中，MAGE 與BMI、胰島素敏感性指標Matsuda 指數(shù)、胰島β 細胞功能指數(shù)（HOMA-β）、胰島素分泌敏感指數(shù)-2（ISSI-2）等呈負相關，而與HbA1c呈正相關。我們對孕24～28 周的GDM 患者進行連續(xù)72 h 的動態(tài)血糖監(jiān)測，通過MAGE、LAGE、MODD 等指標準確反映血糖變化幅度，打破了過去僅依靠HbA1c 評估血糖水平的局限。本研究結果顯示，在不需胰島素治療的GDM 患者中，無論是正常組還是超重組，兩者的MBG、SDBG、FGE、MAGE 間等均無統(tǒng)計學差異，這可能與患者就診后立即接受科學規(guī)范飲食、運動指導有關，在一定程度上消除了兩組不同體質量患者血糖波動的差異性。與正常組比較，超重組LAGE、MODD 及HbA1c 水平升高，進一步研究發(fā)現(xiàn)，LAGE 與 BMI 呈正相關，MODD 與 BMI 呈正相關、與HbA1c 呈負相關，而與年齡、孕周、血脂、尿酸等無明顯相關，與之前 Jian 等［19］在新診斷的 2 型糖尿病患者中的研究所得結論相反，也表明孕期血糖波動有其獨自的特點。我們的研究表明孕前BMI越大，孕期血糖波動幅度也更大，進而推測其面臨的妊娠及妊娠后相關疾病風險可能也會增加。

孕前超重是產(chǎn)后糖代謝異常的獨立危險因素［20］，我們研究也進一步強調(diào)孕前和孕期合理體重控制的重要性。此外，本研究存在些許局限：我們尚未評估妊娠期各種激素水平、不良孕產(chǎn)史等與血糖波動的關系；此外，目前關于妊娠期血糖波動指標正常參考值范圍尚未確立，我們的樣本量相對較小，未來需要建立多中心、大樣本的相關臨床研究，從而進一步探討妊娠期血糖波動的相關因素，并同時追蹤各種終點事件的發(fā)生。

綜上所述，GDM 患者妊娠期血糖存在波動。超重 GDM 患者妊娠期 HbA1c、LAGE、MODD、UA 更高。患者 LAGE、MODD 與 BMI 呈正相關，MODD 與HbA1c 呈負相關。GDM 患者血糖波動與孕前BMI密切相關，GDM患者妊娠期應注意控制BMI。