老年維持性血液透析患者合并保留型心力衰竭的預(yù)后分析

黃小宇，王少亭，胡曉舟，張瑾，張燕，盧永申，楊宏

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

0 引言

隨著血液透析技術(shù)的成熟，透析已經(jīng)成為治療慢性腎衰竭尿毒癥期病人的主要手段，為提高病人生活生存做出了巨大的貢獻。但對于長期維持性血液透析的老年患者仍保持著較高的死亡率，源于血液透析病人較正常人更易發(fā)生嚴重的心腦血管等不良事件。已有大量的研究表明了心腦血管疾病是導(dǎo)致MHD 患者死亡以及再住院的罪魁禍首[1-2]。根據(jù)國內(nèi)一項心衰研究[4]表明，我國心力衰竭中保留型心力衰竭最易發(fā)生，所占比例高達42%。本研究通過對老年MHD 患者并發(fā)保留型心力衰竭的分析，從而進一步了解其預(yù)后及其危險因素，為降低MHD 的死亡率以及預(yù)防透析病人發(fā)生心衰提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2017 年1 月至2019 年1 月在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血液凈化中心的65 歲以上并且進行MHD 的235 例病人。將MHD合并心力衰竭分為HFpEF (n=115)、Non-HFpEF(n=120)兩組。

1.2 納入標準

①年齡符合65 歲及65 歲以上的老年人群；②透析齡在2年以上；③透析合并心衰符合2018 年心力衰竭診斷指南[3]。

1.3 排除標準

①嚴重的心臟疾病(先天性及后天性)；②心臟或腎臟移植術(shù)后；③臨床資料不全。

1.4 研究指標

基本指標：年齡、并發(fā)癥、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、心衰分級、性別、透析齡；心臟超聲指標：左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左房內(nèi)徑(LA)、E/A 比值、室間隔厚度(IVST)；實驗室指標：肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、鈣磷乘積(Ca×P)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HB)、估算腎小球濾過率(eGFR)、殘腎尿素清除指數(shù)(Kt/V)、前體腦鈉肽(NT-proBNP)。研究這些指標對維持性血液透析合并HFpEF 預(yù)后的影響。

1.5 隨訪

隨訪時間為1 年，記錄死亡以及因心衰再入院的發(fā)生時間，隨訪期間失訪者按最后一次隨訪時間記錄。

表1 老年維持性血液透析合并不同類型心力衰竭患者的基本指標

表2 老年維持性血液透析合并心衰患者并發(fā)癥以及心衰分級

表3 老年維持性血液透析合并心衰患者心臟超聲指標

表4 老年維持性血液透析合并心衰的實驗室指標

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計分析。計量資料應(yīng)用均數(shù)±標準差，獨立樣本t檢驗；或者應(yīng)用中位數(shù)表示，比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料應(yīng)用百分數(shù)記錄，采用卡方檢驗。Log-Rank 檢驗比較兩組心衰的預(yù)后；Cox 回歸分析預(yù)后的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)比較

基本指標：Non-HFpEF 組120 例(51.06%)，女性32.50%，平均年齡74 歲；HFpEF 組115 例(48.94%)，女性49.57%，平均年齡84 歲；HFpEF 組收縮壓、舒張壓較Non-HFpEF 較要高。

并發(fā)癥以及心衰分級：Non-HFpEF 組并發(fā)癥構(gòu)成比為：糖尿病41.67%、高血壓50%、冠心病32.50%、房顫19.17%、其他5.83%；HFpEF 組并發(fā)癥構(gòu)成比為：糖尿病33.91%、高血壓66.96%、冠心病27.83%、房顫40.87%、其他3.48%；HFpEF 組好發(fā)高血壓與房顫，心功能分級偏向于III 級。

心臟超聲：HFpEF 組E/A 均值＜1，表現(xiàn)為舒張功能異常；而Non-HFpEF 組恰好相反，心肌重構(gòu)重，傾向于收縮異常。

實驗室指：與Non-HFpEF比較，HFpEF組表現(xiàn)出貧血嚴重、尿酸水平低、營養(yǎng)狀態(tài)好、水鈉潴留輕。見表1、2、3、4。

2.2 預(yù)后結(jié)果

Non-HFpEF、HFpEF 發(fā)生終點事件比例分別為35%、27.83%，生存曲線顯示兩者預(yù)后結(jié)果存在顯著差異(P=0.046)。預(yù)后危險因素比較發(fā)現(xiàn)：隨著白蛋白(HR=0.785，95%CI 0.654-0.934)、血 紅 蛋 白(HR=0.933，95%CI 0.881-0.987) 的 增 高，可降低終點事件發(fā)生的風險，對HFpEF 預(yù)后是一種保護；而高 齡(HR=1.098，95%CI 1.014-1.190)、高 水 平 的 前 體 腦 鈉肽(HR=1.054,95%CI 1.003-1.108) 以及合并房顫(HR=3.092，95%CI 1.311-7.290)可增加不良預(yù)后發(fā)生的風險。見表5。

3 討論

雖然血液透析已經(jīng)是治療終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)的主要手段，但對于透析的老年人群，死亡率依然居高不下。如何解決這一難題，已經(jīng)成為研究的重要課題。此外，心力衰竭又是影響透析患者死亡率的重要因素，了解透析合并心衰的臨床預(yù)后，對及時干預(yù)降低死亡率、改善透析病人的長期預(yù)后發(fā)揮著重要作用。

王芳等人[5]對老年人慢性腎臟病的調(diào)查表明約有50%的透析病人年齡在60 歲以上，因此了解老年透析患者的預(yù)后影響因素對透析病人整體的不良預(yù)后風險也會有極大的改善。本研究的研究主體是65 歲以上的老年群體，研究結(jié)果顯示高齡不僅是透析合并保留型心衰的臨床特點，同時也是其發(fā)生不良預(yù)后的獨立危險因素，考慮透析患者隨著年齡的變化，抵抗力下降以及各個臟器功能減退，死亡風險也隨之增加。以往有諸多研究也表明了年齡是促使慢性腎臟病發(fā)病率升高的影響因子[6]，也是ESRD 死亡風險增高的預(yù)后影響因子[7]。因此早發(fā)現(xiàn)早治療會是MHD 合并保留型心衰病人發(fā)生不良預(yù)后的有效措施。

表5 老年維持性血液透析合并保留型心力衰竭的Cox 比例風險回歸模型

老年患者常合并糖尿病、高血壓、冠心病、房顫等并發(fā)癥，這也是MHD 老年人群死亡率增高的另一個重要因素。目前研究發(fā)現(xiàn)，房顫以及高血壓在MHD 保留型心衰病人中更為普遍，這與以往研究不同類型心衰的臨床特點結(jié)果相一致[8]。導(dǎo)致這一結(jié)果可能的原因是HFpEF 主要表現(xiàn)為向心性肥厚以及左室舒張功能障礙增加了心肌細胞的交感神經(jīng)興奮、促進炎癥等進而誘發(fā)左房電重構(gòu)發(fā)生異常自律性[9]。本研究中LVEDd、LA、E/A 比值進一步證明了保留型心衰確實存在一定程度上的舒張功能障礙。同時研究通過調(diào)整后的比例風險回歸模型中發(fā)現(xiàn)合并房顫也是增加透析合并保留型心衰不良預(yù)后風險的獨立影響因素。這與一項Chioncel 等人針對16354 名患者的大樣本多中心的研究結(jié)果相一致，研究按照LVEF 分類，分別比較三類心衰一年死亡率的獨立預(yù)測因子，研究結(jié)果顯示合并房顫死亡率是不合并房顫死亡率的2.158 倍[10]。因此對于合并房顫的這一類高危人群的管理具有潛在的臨床意義。

以往有大量研究證明了NT-proBNP 是作為心功能不全的敏感指標，雖然腎功能不全對NT-proBNP 產(chǎn)生一定的影響，但已有研究表明NT-proBNP 也可作為ESRD 患者判斷是否合并心衰的良好指標[11]。由于ESRD 中心衰患者比例以及因心衰死亡比例均較高，因此早期診斷對腎衰合并心衰患者的治療大有裨益。Cox 比例風險回歸結(jié)果顯示高水平的NT-proBNP 是增加透析合并心衰病人死亡率及因心衰再入院率的獨立預(yù)測因子，這一結(jié)論與一項關(guān)于心衰的國際多民族的前瞻性研究結(jié)果較為相似[12]，在調(diào)整年齡和性別后的Cox 風險回歸結(jié)果中顯示不管心衰分組如何，logNT-proBNP(HR=1.85，95%CI 1.65-2.07，P＜0.001)均與全因死亡率密切相關(guān)。因此，高水平的NT-proBNP 患者應(yīng)警惕他們存在的死亡高風險，同時也提示應(yīng)采取預(yù)防措施，這也大大降低了無癥狀ERSD 合并心衰患者發(fā)生死亡的風險。

長期MHD 患者由于促紅素生成減少、蛋白攝入不足排出過多，易合并腎性貧血。貧血可加重心肌缺血、缺氧，促使心臟搏出量增加來代償性減少機體缺血、缺氧狀況，最終導(dǎo)致心衰。同時，ESRD 患者往往由于白蛋白的長期攝入不足、排出增多，導(dǎo)致低白蛋白血癥。血清白蛋白是維持機體滲透壓的關(guān)鍵因素，同時也是機體免疫功能的重要物質(zhì)，低白蛋白不僅會導(dǎo)致水鈉潴留，也會降低機體免疫功能誘發(fā)感染。有研究表明[13]，透析病人血紅蛋白未達標或者波動范圍較大，不僅增加腦血管以及心血管的發(fā)生風險，同樣也增加了MHD 患者的死亡風險，這與本研究結(jié)果具有相似性，本研究顯示隨著血紅蛋白的(HR=0.933,95%CI 0.881-0.987)的增高，可降低終點事件發(fā)生的風險，對HFpEF 預(yù)后是一種保護。此外，研究還發(fā)現(xiàn)白蛋白(HR=0.785，95%CI 0.654-0.934)是HFpEF 預(yù)后的另一個保護性因素。這一結(jié)果在多項研究中得到了體現(xiàn)，血清白蛋白是MHD 病人的預(yù)后保護性因素[14]，血清白蛋白水平每減少1g/dL， 患者死亡風險增加2.63 倍[15]。由此可見，血紅蛋白治療達標、加強飲食及營養(yǎng)管理可有效改善透析患者的生活質(zhì)量、降低不良預(yù)后發(fā)生的風險。

在預(yù)后方面，本研究結(jié)果顯示兩者存在差異性，透析合并保留型比非保留型預(yù)后更佳，這與以往大多數(shù)國外多中心研究結(jié)果[16,17]相一致。綜上所述，老年維持性血液透析合并保留型心力衰竭預(yù)后更好；高齡、并發(fā)房顫以及嚴重的水鈉潴留可增加患者發(fā)生不良事件的風險，是影響老年MHD 合并保留型心力衰竭不良預(yù)后的獨立危險因素，而血紅蛋白以及血清白蛋白可降低不良事件發(fā)生的風險，是其預(yù)后的保護性因素。因此，對于不可控制的危險因素如年齡、并發(fā)房顫，臨床工作中應(yīng)積極保護殘腎功能，盡最大努力改善預(yù)后；對于可控因素如高水平NT-proBNP、血紅蛋白、血清白蛋白，應(yīng)積極干預(yù)、及時處理、治療達標來降低不良事件發(fā)生的風險。本研究樣本量較小，仍需要大樣本數(shù)據(jù)分析加以佐證。