中藥治療腦出血患者的Meta分析

姚增喜，蔣亞斌

(暨南大學附屬第一醫院急診科，廣東 廣州 510000)

0 引言

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)亦稱腦溢血，是指非外傷性損傷導致的腦實質內自發性出血。本病常發生于中年以上患有高血壓、腦動脈粥樣硬化的患者，在飲酒、情緒激動、用力過度等誘因下使血壓突然升高致血管破裂。其具有高死亡率、高致殘率的特點，發病后引起的偏癱失語等神經缺損癥狀嚴重影響患者生活質量，已成為危害人類健康的主要疾病之一[1]。近年來，關于中藥治療腦出血的臨床研究逐漸增多，但文獻數量不多質量也良莠不齊，故中藥治療腦出血的療效證據不夠充分。因此，本研究對有關中藥治療腦出血的隨機對照試驗進行Meta 分析，為中藥治療腦出血的療效提供循證依據。

1 關于PICO

P：研究對象：腦出血病人。

1.1 納入標準

CT 證實顱內出血患者，且腦出血發病28 天內。

1.2 排除標準

因外傷引起的顱內血腫患者；

血管畸形；

腦動脈瘤；

腦瘤卒中；

腦梗死后出血；

出血破入蛛網膜下腔或腦室；

合并其他肝、腎和造血系統嚴重原發性疾病；

以上七項只要符合一項均排除。

1.3 診斷標準

常于體力活動或情緒激動時發病；

發作時常有反復嘔吐、頭痛和血壓升高；

病情進展迅速，常出現意識障礙、偏癱和其他神經系統局灶癥狀；

多有高血壓病史；

CT 應作為首選檢查；

腰穿腦脊液多含血和壓力增高(其中20%左右可不含血)。

以上五點為診斷必備條件。

I：納入文獻干預措施：

所有中藥加常規治療與常規治療相互比較的隨機對照試驗或半隨機對照試驗；中藥的種類，劑型，劑量不限。

所有符合納入排除標準的研究，不論中醫或中西醫治療組為試驗組或對照組均可。

C：中藥加常規治療組 PK 常規治療組；

O：結局測量指標

神經功能缺損程度評分

血腫吸收

2 文獻篩選情況

2.1 納入文獻標準

發表語言為中文或英文的文獻；

有單獨設立對照組且提到隨機分組；

有單獨的中藥治療組或中西醫結合治療組；

結局指標為以下之一者：

首次發病24 小時內的病人；

已經發表的系統評價文獻也納入；

多篇相同的研究選最近報告的或樣本量大的文獻；

療效指標觀察期限不限。

以上七項均要符合才納入。

2.2 排除文獻標準

非中文、非英文文獻；

未單獨設立對照組，即自身前后對照文獻；

綜述、個人辨證診斷經驗，動物實驗，中醫病機研究，定性研究；

療效指標缺乏具體數據；

未提到隨機分組方法；

未提到中藥治療腦出血的文獻。

以上六項只要符合一項即排除。

圖1 文獻篩選流程圖

3 文獻質量評價

對文獻質量的評價，主要是采用了國際上較公認的評價RCT 的量表—JADAD 量表對每篇文獻進行評分。20 篇文獻中得2 分的文獻共11 篇，3 分的文獻5 篇，4 分的文獻4 篇。可見文獻得分不算太低。各條目評價具體結果如表1。

4 研究結果及結論

中藥加常規治療與常規治療的比較

4.1 神經功能缺損程度評分

20 篇文獻中18 篇比較了神經功能缺損程度評分。

18 篇( 第1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、12、13、14、15、17、18、19、20 篇)以神經功能缺損程度恢復人數所占的比例比較，異質性檢驗P=0.17，使用固定效應模型。結果OR=2.47，95%CI(1.97,3.08)。提示中藥加常規治療治療腦出血有效率(83.06%) 高于單獨使用常規治療治療腦出血的有效率(67.27%)，差異有統計學意義(如圖2)。

4.2 血腫吸收

20 篇文獻中13 篇比較了血腫吸收情況。

13 篇(第2、4、6、7、8、10、11、13、14、15、16、17、20 篇)以血腫吸收情況的改善人數所占的比例比較，異質性檢驗P=0.50，使用固定效應模型。結果OR=2.57，95%CI(1.97,3.34)。提示中藥加常規治療腦出血有效率(86.62%)高于單獨使用常規治療腦出血的有效率(71.80%)，差異有統計學意義(如圖3)。

研究結論：中藥加常規治療腦出血有效率比單純常規治療高。

5 討論

本研究從臨床需要出發，對20 篇文獻進行Meta 分析，結果證實了中藥對腦出血患者的神經功能缺損恢復及血腫吸收情況改善有顯著的效果，為臨床治療本病提供了較可靠的依據。研究表明，中藥主要通過調控體內炎癥、氧化、凋亡、抑制血管痙攣和自噬等相關通路來治療腦出血，其調控的主要信號轉導通路包括AQP4 相關分子通路，PI3K/Akt 分子通路，p53/Bax/Caspase-3 分子通路，Akt/mTOR 分子通路，RhoA/ROCK 分子通路等[22]。綜上，應用中藥治療腦出血有一定的科學依據。目前，中藥在治療腦出血領域取得了很大的進展，可以在臨床為腦出血的治療提供一定的指導作用。但仍存在一些問題，如某些治療腦出血的中藥安全性及有效性有待考證，目前研究所發現的機制、信號通路還有待更深入的研究。

本研究同樣也存在著一些問題，如：(1)絕大多數文獻的檢出是依靠電子檢索系統，手工檢索的范圍應該再大一些。(2)只做了有關中藥的療效評價，未做衛生經濟學評價。(3)對各文獻研究結果的效應指標不一致時只采用隨機效應模型進行分析，未進行Meta 回歸等更穩健的統計方法進行分析。(4)由于大部分文獻中未說明Z 值，故不能用失安全系數評估發表偏倚。(5)納入研究質量不高，均存在選擇性偏倚、實施偏倚以及測量偏倚的可能性，所以未能提供循證醫學A 級(包括I a、I b、I C 水平)的證據(最佳證據)，用以證明試驗組比對照組優效。僅提供了循證醫學C 級證據(有缺陷的臨床試驗)，提示中藥治療急性 腦出血可能具有藥物特異性療效的前景。

對以后中藥治療腦出血的大規模臨床試驗有以下幾點建議：(1)嚴格采用隨機分配方法，大量使用單盲、雙盲法，并充分實施分配隱藏，以保證組間良好的可比性，并可減少偏倚的產生。(2)保證納入試驗的腦出血的患者疾病的嚴重程度一致。(3)具體描述納入排除標準。(4)具體描述不良反應評定標準，并規范和充分報告不良反應。(5)具體描述統計學分析方法。(6)增加安慰劑對照，使得結果更具有說服力。(7)采用多中心合作。

表1 文獻質量

圖2 中藥+常規治療與常規治療比較神經功能缺損程度

圖3 中藥+常規治療與常規治療比較血腫吸收情況