鈦制彈性髓內釘治療大齡兒童鎖骨中段移位骨折的效果

任晉可 賈兆鋒 胡新佳

廣東省深圳市人民醫院 暨南大學第二臨床醫學院 南方科技大學第一附屬醫院骨關節科，廣東深圳 518020

鎖骨骨折是兒童常見的骨折之一，占所有兒童骨折的10%～15%，其中90%以上發生于鎖骨中段[1-3]。對于無移位的鎖骨中段骨折，目前一致的觀點是采取保守治療，而對于移位的鎖骨中段骨折治療，骨科界存在爭論。21 世紀以前，除開放性骨折、合并血管神經損傷或多發傷等情況外，大多數的鎖骨骨折采用保守治療。近年來，隨著家長對外觀、功能恢復時間及護理等要求增高及手術技術的不斷進步，手術治療有逐年增多趨勢，保守治療與手術治療孰優孰劣存在爭議[2-6]。兒童鎖骨骨折的手術治療方式多樣，鈦制彈性髓內釘（TEN）具有微創、固定效果確切的優點，現廣泛應用于兒童長骨骨折的治療，但是，目前國內外尚無其與保守治療的比較研究，故本研究開展了關于這兩種治療方式的比較研究，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年3 月—2019 年7 月，廣東省深圳市人民醫院（以下簡稱“我院”）骨關節科治療的47 例鎖骨中段骨折大齡患兒，根據治療方式不同分為兩組，其中手術組21 例，保守組26 例。鎖骨正位X 線片檢查提示鎖骨中段移位骨折，其中手術組橫形骨折10 例、短斜形骨折11 例，保守組橫形骨折11 例、短斜形骨折15 例。納入標準：①鎖骨中段移位骨折患兒；②年齡9～14 歲（因女性在9 歲時鎖骨長度達到成年時的80%，故納入了9 歲女童）；③新鮮損傷（治療距受傷時間≤2 周）。排除標準：①開放性骨折；②粉碎性骨折；③患側肢體合并神經、血管損傷；④患側肩關節既往存在功能障礙；⑤存在精神障礙。本研究經我院醫學倫理委員會批準。兩組年齡、性別及受傷側別比較，差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 手術組 采用復合全麻，患兒取平臥位，患側肩胛下墊高使肩部充分伸展，術野常規消毒，鋪巾。以鎖骨骨折端為中心沿皮紋方向作1.5～2.0 cm 小切口，逐層打開暴露骨折端，清理骨折端血凝塊及嵌入軟組織，使用復位鉗將骨折端復位并維持。于胸鎖關節外1～2 cm 處沿皮紋方向作0.5 cm 小切口至鎖骨骨質，垂直于骨皮質插入開孔骨錐，慢慢旋轉骨錐刺入骨皮質，進入方向由前內向后外30°～45°角，開口后選用2.0 mm 直徑TEN（瑞士辛迪思公司），將其安裝于插入器后從開口處插入髓腔，一邊旋轉一邊插入，根據鎖骨弧度及髓腔阻力情況調整TEN 頂端方向，使其通過骨折端，最終達到鎖骨肩峰端髓腔。C 臂X 光機透視確認TEN 頂端位置滿意，稍折彎并剪斷TEN，殘留5～10 mm，包埋于軟組織內，縫合關閉切口。

1.2.1.2 保守組 行手法復位后予橫“8”字繃帶固定，治療后嚴密觀察雙上肢血液循環及感覺運動功能，檢查繃帶松緊度，及時調整。固定時長4～6 周。

1.2.2 康復

手術組術后常規止痛對癥治療，患肢予肩肘吊帶懸吊1 周。術后第2 天開始在醫師指導下循序漸進行患側肩關節主被動功能鍛煉。保守組拆除“8”字繃帶后開始在醫師指導下循序漸進行患側肩關節主被動功能鍛煉。

1.2.3 隨訪及療效評估

門診定期隨訪，復查X 線片，評估骨折移位及愈合情況，手術組骨折愈合后手術取出TEN，治療前及治療后1、2、3、6、12 個月行患側肩關節視覺模擬評分法（VAS）及Constant-Murley 肩關節功能評分[7]，評估患側肩關節疼痛程度及功能。Constant-Murley 評分系統是最常用的肩關節功能評定系統之一，由疼痛、日常生活活動水平、肩關節主動活動范圍、肌力4 個維度的評分組成，總計100 分。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；治療前后各時間點間評分比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后并發癥及骨折愈合率比較

手術組術后鎖骨骨折均達到解剖復位，未發生切口感染、血管損傷、神經損傷等并發癥。定期復查X線片見骨折均達到骨性愈合，未出現骨折復位丟失、內固定物移位。典型病例見圖1。保守組定期復查X線片見骨折均達到骨性愈合，未出現上肢神經、血管損傷等并發癥。

圖1 TEN 治療1 例14 歲左鎖骨中段移位骨折患兒影像學及手術資料

2.2 兩組治療前后各時間點VAS 比較

整體分析發現：兩組VAS 組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（均P＜0.05），提示兩組疼痛緩解顯著，且隨著時間延長，疼痛緩解程度加大。進一步兩兩比較，組內比較：兩組治療后VAS 低于治療前，治療后每個時間點VAS 均低于前一時間點，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；組間比較：手術組治療后1、2 個月，VAS 低于保守組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），治療后3、6、12 個月，兩組VAS 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后各時間點Constant-Murley 肩關節功能評分比較

整體分析發現：兩組Constant-Murley 肩關節功能評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（均P＜0.05），提示兩組肩關節功能改善顯著，且隨著時間延長，功能改善程度加大。進一步兩兩比較，組內比較：兩組治療后Constant-Murley 肩關節功能評分高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間比較：手術組治療后1、2、3 個月，Constant-Murley肩關節功能評分高于保守組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），治療后6、12 個月，兩組Constant-Murley肩關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

鎖骨骨折是較常見的兒童肩部骨折，鎖骨中段在冠狀面上由凸變凹，在橫斷面上由圓柱形變為扁平形，因此大多數鎖骨骨折好發于中段。多由間接暴力引起，因周圍肌肉牽拉及重力作用常發生移位。

1960 年，Neer 統計了2235 例經保守治療的鎖骨中段骨折患者，發現不愈合率僅0.13%；Rowe 隨后在1968 年報道了566 例鎖骨骨折經保守治療后不愈合率僅為0.8%，這兩項研究結果使得保守治療成為了治療鎖骨中段骨折的推薦方法[4]。然而在2007 年，加拿大創傷骨科學會進行了一項多中心、隨機、前瞻性研究，納入132 例成年鎖骨中段患者，以切開復位接骨板螺釘內固定同懸吊制動保守治療比較，結果表明手術組功能預后優于保守組，且骨折不愈合和畸形愈合率低于保守組[8]。有研究表明鎖骨骨折畸形愈合短縮1 cm 以上，將對肩關節功能造成明顯影響[9]。這段時期的其他一些研究顯示出類似的結論，即對于移位的鎖骨中段骨折，手術治療優于保守治療[10-13]。這些結論同時開始影響兒童鎖骨骨折的治療，且隨著家長對外觀、功能恢復時間及護理等要求增高，兒童及青少年鎖骨骨折手術比例逐年增高。Yang 等[14]使用Pearl Driver 數據庫證實了這一趨勢，發現從2007 年—2011 年，接受手術治療的兒童及青少年鎖骨骨折數量顯著增加。鎖骨生長的研究發現，男性在12 歲時鎖骨長度達到成年時的80%，而女性在9 歲時即達到成年時的80%，大齡兒童鎖骨骨折后的重塑能力低，一些研究表明部分大齡兒童對非手術治療感到疼痛和不滿意[15-17]。Smekal 等[18]建議對存在明顯移位和短縮的兒童鎖骨中段骨折選擇手術治療。手術與保守治療大齡兒童鎖骨中段移位骨折孰優孰劣目前仍存在爭議[2-6]。

表2 兩組治療前后各時間點VAS 比較（分，）

表2 兩組治療前后各時間點VAS 比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05，與本組治療后1 個月比較，△P ＜0.05；與本組治療后2 個月比較，▲P ＜0.05；與本組治療后3 個月比較，▽P ＜0.05；與本組治療后6 個月比較，▼P ＜0.05；與保守組同時間點比較，#P ＜0.05。VAS：視覺模擬評分

表3 兩組治療前后各時間點Constant-Murley 肩關節功能評分比較（分，）

表3 兩組治療前后各時間點Constant-Murley 肩關節功能評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與保守組同時間點比較，#P ＜0.05

手術固定鎖骨中段骨折的常用材料有克氏針、接骨板螺釘系統與TEN。克氏針固定創傷小、費用低，但術后容易出現克氏針松動、移位甚至斷裂[19]，使固定失效，其尾端置于皮膚外增加護理負擔，且易感染[20]。接骨板螺釘固定能達到堅強固定，允許早期功能鍛煉，常用于成人鎖骨骨折，但切口大，需廣泛剝離骨膜，創傷較大，術后遺留較明顯切口瘢痕，且易引起內植物激惹等不適[21-22]。TEN 能夠實現微創操作，在髓腔內形成3 個支撐點，提供4 項生物力學穩定性，抗彎曲穩定性、軸向穩定性、橫向穩定性及抗旋轉穩定性，從而獲得理想的治療效果，目前廣泛用于兒童長骨骨折的治療[23-26]。TEN 治療大齡兒童鎖骨中段移位骨折，與保守治療比較孰優孰劣，目前缺乏相關研究。

本研究采用小切口輔助復位、順行插針的方式治療鎖骨中段移位骨折。手術操作方面，本研究曾嘗試使用2 把巾鉗分別經皮鉗夾近遠骨折端，在C 臂X光機透視下進行閉合復位，但操作難度較大，耗費時間較長，且需暴露較長時間射線，遂行小切口輔助復位，不需廣泛剝離骨膜，有效減少手術時間及射線暴露，對外觀影響也較小。本研究選用2.0 mm 直徑的TEN，因1.5 mm 直徑的TEN 強韌度不足，難以通過髓腔，而2.5 mm 的TEN 直徑過大，也難以通過狹小的鎖骨髓腔。兒童鎖骨髓腔狹窄，且形態不規則，存在彎曲弧度，TEN 尖端彎曲使得術中能夠通過調整尖端的方向而通過髓腔完成固定。有報道TEN 固定術后出現皮膚激惹，與TEN 尾端留置過長有關，術中盡量留置較短尾端，并將其折彎后包埋于軟組織，可有效避免術后出現皮膚激惹[16]。

本研究中的21 例TEN 治療患兒術后均未出現骨折并發癥，達到骨性愈合，與保守治療比較，均能達到良好的預后，且具有疼痛緩解及功能改善更快的優點，尤其適用于需早期恢復功能及活動量較大患兒。本研究存在不足及局限性，病例數有限，且為回顧性研究，有待進一步深入研究。