模擬培訓對高危妊娠剖宮產自決定手術至胎兒娩出時間的影響

趙新召 段燕麗

首都醫科大學附屬北京婦產醫院急診室，北京 100026

對于伴有各類急慢性病或妊娠并發癥的高危妊娠產婦，緊急剖宮產是快速終止妊娠、保障母嬰安全的重要手段。目前，自決定手術至胎兒娩出時間（decision to delivery interval，DDI）是評估緊急剖宮產質量與鑒定醫療糾紛的常用指標[1]。Ⅰ類緊急剖宮產的手術指征為產婦出現胎兒窘迫、胎盤早剝、臍帶脫垂等直接威脅母嬰生命的情況，故臨床普遍認為Ⅰ類剖宮產手術的DDI 應≤30 min，且適當縮短DDI 有利于保障母嬰安全[2-3]。近年來，模擬培訓在國內產科中的應用逐漸增多，旨在提升產科醫護人員的急診能力、建設能有效處理產科危急重癥的團隊。相關研究顯示[4-5]，產科模擬培訓能提高醫護人員的病情評估能力、應急能力和團隊凝聚力，在國內具有較大的應用空間及較好的發展前景。但目前，國內的產科模擬培訓尚未發展成熟，關于模擬培訓改善臨床急診效果的報告較少。基于此，本研究總結緊急剖宮產的模擬培訓方法，探討模擬培訓對緊急剖宮產DDI 的影響，旨在為產科模擬培訓的推廣與改進提供依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月—2020 年1 月首都醫科大學附屬北京婦產醫院50 例高危妊娠剖宮產產婦納入觀察組；2017 年11 月—2018 年10 月高危妊娠剖宮產產婦的臨床資料，從中選擇50 例產婦納入對照組。納入標準：①符合高危妊娠緊急剖宮產標準[6]，包括胎兒窘迫（妊娠晚期并發癥或合并癥引發的急慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫致產婦短期內無法陰道分娩）；胎盤早剝（發生胎盤早剝，胎兒有存活可能，應監測胎心，行緊急剖宮產手術挽救胎兒）；臍帶脫垂（發生臍帶脫垂，胎兒有存活可能，產婦無法迅速陰道分娩，應行緊急剖宮產手術挽救胎兒）。②單胎妊娠。③臨床資料與影像學資料均完整。④術者手術經驗＞5 年。排除標準：①合并惡性腫瘤；②胎兒發育異常或死胎；③伴發感染；④伴有生殖道畸形；⑤合并生殖系統、血液系統或免疫系統疾病；⑥既往有剖宮產手術史。

對照組年齡22～38 歲，平均（30.09±4.85）歲；孕齡30～38 周，平均（34.12±2.65）周；孕次：1 次31 例，＞1 次19 例；胎兒窘迫19 例，胎盤早剝13 例，臍帶脫垂18 例。觀察組年齡22～37 歲，平均（29.52±4.62）歲；孕齡30～39 周，平均（34.60±2.57）周；孕次：1 次35 例，＞1 次15 例；胎兒窘迫22 例，胎盤早剝11 例，臍帶脫垂17 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用常規流程的緊急剖宮產，決定手術后通知產科醫師、麻醉師與護士做好準備；變換產婦的體位并抑制宮縮，保持胎兒的氧供狀況良好；為產婦建立靜脈通道，全麻下行緊急剖宮產手術；術后監控母嬰的生命體征，預防感染、產后出血等并發癥。

觀察組采用模擬培訓流程的緊急剖宮產，模擬培訓的方法為：①建立培訓小組，產科主任任組長，產科護士長任副組長，組員包括一線產科醫師2 名、二線值班醫師3 名、助產士2 名、新生兒科醫師1 名、麻醉師1 名、手術室護士2 名、后勤人員3 名。組內會議研討，根據5 min 緊急剖宮產理念[7]制訂詳細的演練流程與規范，確保演練流程與實際急診情況一致，并要求各成員牢記自身職責。②由1 名產科醫師和值班醫師扮演產婦及家屬，助產士經檢查發現緊急情況，通知產科醫師后決定行緊急剖宮產手術。第1 分鐘，產科醫師通知值班醫師啟動緊急剖宮產應急預案，通知麻醉師立即準備麻醉，通知新生兒科醫師趕往手術室；值班醫師通知家屬簽訂手術同意書。第2 分鐘，產科醫師做好手術準備；麻醉師準備麻醉藥、麻醉機與插管器材；手術室護士準備手術包及相關器械，為產婦留置尿管；新生兒科醫師做好新生兒復蘇準備。第3 分鐘，麻醉師確認麻醉效果后，產科醫師開始手術；手術室護士協助手術、做好手術記錄。第4～5 分鐘，產科醫師快速行手術使胎兒娩出；臍帶結扎后麻醉師進行常規鎮痛，并管理好麻醉輸液；手術室護士協助手術與輸液管理，并做好手術記錄；新生兒科醫師快速評估新生兒健康狀況，準備新生兒復蘇。培訓小組演練8 次后，模擬培訓的緊急剖宮產流程正式投入使用。

1.3 觀察指標

①緊急剖宮產流程指標：統計兩組決定手術至入室時間、入室至手術開始時間、手術開始至胎兒娩出時間、DDI。②新生兒Apgar 評分[8]：統計兩組新生兒出生后1、5 min 的新生兒Apgar 評分，新生兒Apgar評分從肌張力、脈搏、膚色、呼吸、反射5 個方面評估新生兒的健康狀況，評分愈高表示新生兒愈健康，＜7 分表示新生兒窒息。③不良妊娠結局：統計兩組的不良妊娠結局，包括產后出血、新生兒窒息、新生兒死亡，產后24 h 內觀察產婦的產后出血狀況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組緊急剖宮產流程指標比較

觀察組決定手術至入室時間、入室至手術開始時間、手術開始至胎兒娩出時間及DDI 均短于對照組，差異均高度有統計學意義（均P＜0.01）。見表1。

表1 兩組緊急剖宮產流程指標比較（min，）

表1 兩組緊急剖宮產流程指標比較（min，）

注：DDI：決定手術至胎兒娩出時間

2.2 兩組新生兒Apgar 評分比較

觀察組出生后1、5 min 新生兒Apgar 評分均高于對照組，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組新生兒Apgar 評分比較（min，）

表2 兩組新生兒Apgar 評分比較（min，）

2.3 兩組不良妊娠結局發生率比較

兩組產后出血、新生兒死亡的發生率比較，差異無統計學意義（P＜0.05）；觀察組新生兒窒息的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良妊娠結局發生率比較[例（%）]

3 討論

產科模擬培訓不僅是設計標準化病人對醫護人員進行單一技能的培訓，更是通過構建仿真的產科場景來培養各級醫護人員合作處理產科危急重癥的能力，改灌輸式教育為實踐操作，對提升產科醫護人員的工作效率與專業素養意義重大[9-10]。而產科諸多危急重癥需要通過緊急剖宮產來解決，故進行緊急剖宮產的培訓是產科模擬培訓的重要內容。目前普遍認為緊急剖宮產DDI 應≤30 min，但與發達國家比較，國內產科模擬培訓的發展較為落后，多數醫院難以達到緊急剖宮產DDI≤30 min 的標準[11-12]。因此，本研究總結可行的緊急剖宮產模擬培訓并觀察其對緊急剖宮產DDI 的影響，以促進國內產科模擬培訓的發展與推廣。

本研究結果顯示，觀察組決定手術至入室時間、入室至手術開始時間、手術開始至胎兒娩出時間及DDI 均短于對照組（P＜0.01），提示模擬培訓能有效提高產科醫護人員的工作效率，縮短工作時間。近年來，國內產科引入了5 min 緊急剖宮產的理念。5 min緊急剖宮產旨在縮短DDI、改善母嬰結局的代表性理念，在該理念指導下進行緊急剖宮產的模擬培訓，可改變產科醫護人員依賴經驗進行急診工作的狀況，通過對緊急剖宮產流程進行反復演練，最終達到規范急診流程、協調各級醫護人員工作、提高醫護人員溝通與解決問題能力的效果，有效縮短緊急剖宮產的DDI[13-15]。目前，DDI 是評估緊急剖宮產質量的常用指標，但是否應該大幅縮短DDI 仍存在爭議。產科危急重癥情況緊急，臨床上為保障母嬰安全需立即進行剖宮產手術，而適當縮短DDI 有利于改善新生兒結局[16-17]。但也有報告指出，對于因胎兒窘迫而開展的緊急剖宮產，醫護人員在準備手術的同時會對胎兒進行宮內復蘇，而在保障DDI≤30 min 的標準下適當延長DDI 會使胎兒獲得了較長時間的宮內復蘇，這可能有利于改善新生兒結局[18-19]。本研究顯示，觀察組出生后1、5 min的新生兒Apgar 評分均高于對照組（P＜0.01）；兩組產后出血、新生兒死亡的發生率比較，差異無統計學意義（P＜0.05）；但觀察組新生兒窒息的發生率低于對照組（P＜0.05）。可見模擬培訓有利于改善緊急剖宮產新生兒的健康狀況，降低新生兒窒息的發生率，但本研究不能證明新生兒結局的改善與DDI 的縮短有關。產科模擬培訓制訂了標準的緊急剖宮產流程，明確了各級產科醫護人員的具體職責，有效提高了醫護人員進行上推胎頭、宮內復蘇等對癥處理的效率，這可能是本研究中緊急剖宮產新生兒結局改善的主要原因[20-22]。產科模擬培訓在國內具有較大的發展空間，本研究對高危妊娠產婦的緊急剖宮產模擬培訓做出了一定總結，但培訓方法仍需改進，如緊急剖宮產的指征較多，包括胎兒窘迫、臍帶脫垂等，且產婦的個體情況也存在較大差異，模擬培訓需根據手術指征與產婦的個體情況分化出具有針對性的演練流程，以便未來醫護人員能更好地應對實際的臨床情況，這也需要醫院積累更多的臨床資料與經驗教訓[23-25]。此外，相關研究顯示[26-28]，SimMom 機器人可用于高危妊娠產婦的建模。因此，未來可考慮在產科模擬培訓中使用SimMom 機器人，以提高演練的真實性與操作性。

綜上所述，模擬培訓能達到規范急診流程、協調各級醫護人員工作、提高醫護人員溝通與解決問題能力的效果，進而有效縮短高危妊娠剖宮產DDI，且模擬培訓提高了醫護人員進行對癥處理的效率，有利于改善新生兒結局，而未來還需根據緊急剖宮產的不同手術指征與產婦的個體差異設計具有針對性的模擬培訓流程。