女性非復雜性尿路感染反復發作的中西醫結合治療進展

楊小琴 高 瞻 邵魁卿 沈建武 丁家森 張澤家 謝佳琪 陳豪特

1.中國中醫科學院研究生院，北京 100027；2.中國中醫科學院西苑醫院泌尿外科，北京 100091；3.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029

非復雜性尿路感染（urinary tract infection，UTI）是 UTI 的常見類型，是指各種病原微生物在膀胱和尿道中異常生長、繁殖引發的炎癥反應，無膀胱尿道結構和功能的異常、器質性損害、糖尿病或免疫功能低下等導致的其他情況[1]。發病人群以女性居多，在首次發作非復雜性UTI 的6 個月內，約27%的女性會經歷第2 次復發，2.7%的女性會再額外復發[2]。臨床常見女性患者半年內再次就診，或一年內多次就診[3]，故開展女性非復雜性UTI 反復發作的研究有重要意義。

1 非復雜性UTI 反復發作的發病機制

1.1 現代醫學病因研究

現代醫學認為，非復雜性UTI 的本質是由于病原微生物入侵尿道而引起的尿路上皮炎癥反應，主要的病原微生物是細菌，非復雜性UTI 患者的病原菌譜分布以革蘭氏陰性菌為主，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的占比最大，革蘭氏陽性菌中主要是糞腸球菌[4-6]。非復雜性UTI 的反復發作與機體的防御系統遭到破壞有關，檢測本病患者外周血發現，血清中免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 降低，表明機體免疫系統紊亂，不能及時產生抗體清除病原菌[7]。此外，尿路上皮黏膜屏障破壞、個體遺傳性及女性的特殊生理結構、使用的避孕藥品、雌激素缺乏等都是導致女性非復雜性UTI 反復發作的常見病因[8-10]。

1.2 中醫病因病機認識

非復雜性UTI 屬中醫“淋證”范疇，根據其發病的不同階段及臨床特點，本病的急性發作期當屬中醫學“熱淋”“氣淋”“血淋”，其緩解期當屬中醫學“勞淋”范疇[11]。對“淋證”的病機闡述目前已知古籍文獻中最早見于《諸病源候論》[12]，其中將病機高度概括為“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。近代醫家張錫純在《醫學衷中參西錄》[13]將其病因病機進一步具體闡述，云：“勞淋之證，因勞而成。其人或勞力過度、或勞心過度、或房勞過度，……小便不能少忍，便后仍復欲便，常常作疼?！睔v代醫家認為“淋證”的病因是外感濕熱、飲食不節、情志失調、稟賦不足或勞傷久病，基本病機是濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利，病性為虛實夾雜[11]。就發病而言，急性發作期以邪實為主，外感或內生濕熱邪氣蘊結于下焦膀胱，導致膀胱功能紊亂；緩解期以本虛為主，主要是腎氣虧虛，致膀胱氣化功能失調，進一步導致全身系統功能紊亂。

2 非復雜性UTI 反復發作的治療

本病強調分期分型論治，急性發作期的病因病機特點是邪實為主，治療當祛邪外出，快速清除病原菌，緩解臨床癥狀；緩解期以正氣虧虛為主要病機，治療當扶助正氣，兼以祛邪，提高機體免疫力，減少復發。

2.1 急性發作期治療

2.1.1 抗生素聯合中藥湯劑 本階段的治療以抗生素治療為主，應根據患者治療前的尿常規培養結果選擇抗生素；尿常規培養結果未出及尿常規培養結果陰性的患者，應參照既往尿培養結果，同時充分考慮當地抗菌譜、患者個體因素及副作用的情況下，選擇一線抗生素治療，如呋喃妥因、磷霉素、復方新諾明片[14]。本期中醫病機特點是濕熱邪毒壅滯下焦，以膀胱刺激癥狀和恥骨區不適為主要臨床表現，治療當以清熱利濕及祛邪為主。中華中醫藥學會指南推薦用方為八正散[1]，臨證根據患者兼癥酌情加減。李娜等[15]使用銀蒲八正散聯合抗生素治療處于本階段的患者，發現應用中西結合方案的治療組臨床癥狀緩解時間、菌尿消失時間及尿常規恢復正常的時間均優于使用單純抗生素治療的對照組。

2.1.2 抗生素聯合中成藥制劑 近年來，中成藥制劑在臨床運用中的療效得到充分證實，其較中藥湯劑具有服用方便的特點，因此中成藥制劑在本病治療中的運用日趨廣泛。常用中成藥制劑如銀花泌炎靈片、癃清片、三金片等，具有清熱解毒、利濕通淋的功效，經現代藥理學研究證實具有抗炎、利尿、鎮痛、松弛膀胱平滑肌等作用，能較快地消除患者尿頻、尿急、排尿困難和小腹拘急等癥狀，有較強的廣譜抗感染作用，且利濕而不傷陰、祛邪而不傷正，兼有補益腎氣，部分制劑還具有提高機體免疫力的功效[16-18]。在本病急性發作期將其與抗生素聯合使用，與單純使用抗生素比較，有效率更高，能更快地降低癥狀評分及炎癥因子水平，經臨床試驗證實其療效確切，高效廣譜，毒副作用少[19-20]。

2.1.3 中西醫結合治療聯合中藥煎劑外洗 外用藥直接作用于外陰局部，可清熱燥濕解毒，除濕熱毒邪之害，并防止濕毒逆而侵入膀胱，可發揮內外同治之功。此法不但有很好的效果，且無毒副作用，加熱的藥液可促進局部血液循環，增強局部炎癥吸收，縮短病程。由于女性尿道具有短而直的特點，外用藥物正可充分發揮局部治療的作用優勢。臨證可選擇具有清熱燥濕、殺蟲解毒功效的中藥煎湯熏蒸外洗，常用藥有黃柏、苦參、土茯苓、蛇床子、百部、馬齒莧等，均具有廣譜抗菌、消炎等作用[1,21]。劉麒等[22]在抗生素聯合中藥口服治療的基礎上，外用苦柏湯局部熏洗治療，與對照組比較可更快地緩解臨床癥狀，縮短尿常規恢復正常的時間，縮短急性期病程。

2.2 緩解期治療

在本病的緩解期，國內外指南推薦使用低劑量抗生素長期維持治療[1,14]，以降低本病復發風險，常用的一線抗生素預防用藥為呋喃妥因、磷霉素、復方新諾明片、頭孢氨芐。預防UTI 復發方案為：呋喃妥因，50 mg/100 mg，qd；復方新諾明片，40 mg/200 mg，tiw/qd；磷霉素，3 g，q10d；頭孢氨芐（妊娠期婦女），125 mg/250 mg，qd。本期治療上強調在祛邪外出的同時補益正氣，恢復機體正常功能，以達到“正氣存內，邪不可干”，減少本病復發的目的。本階段應在中醫辨證論治的基礎上，單用中醫療法或聯合抗生素治療。臨床試驗證實，經辨證后使用中藥湯劑配合低劑量抗生素，在減輕患者臨床癥狀及降低復發率上優勢明顯[23-25]。

2.2.1 中醫分型論治 依據本病緩解期的病因病機特點，其屬于中醫“勞淋”的范疇。勞淋可分為3 個證型，分別是氣陰兩虛、濕熱下注證，腎陰不足、濕熱下注證及陰陽兩虛/脾腎兩虛、濕熱下注證[26]，臨床最常見的證型是氣陰兩虛、濕熱下注證。氣陰兩虛、濕熱下注證一般選用清心蓮子飲加減治療，臨床試驗證實，單用清心蓮子飲治療老年女性患者效果顯著，有效率在90%以上[27]。腎陰不足、濕熱下注證可選用知柏地黃湯治療，曹寵華[28]采用知柏地黃湯聯合抗生素治療本證患者68 例，與使用抗生素的對照組比較，能降低復發率。陰陽兩虛、濕熱下注證可選用腎氣丸加減，嚴旭東等[29]使用八味腎氣丸合八正散加減聯合抗生素治療本證患者，效果確切，并能保護腎功能（血清α1-微球蛋白、β2 微球蛋白、尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶水平降低），具有調節免疫的作用（血清CD4+、CD4+/CD8+和SIgA 水平升高），遠期效果好（復發率為37.74%，明顯低于單用抗生素的對照組，P ＜0.05）。脾腎兩虛、濕熱下注證選用無比山藥丸加減，桂芬[30]運用無比山藥丸加減方治療脾腎兩虛型患者，能顯著降低患者的血肌酐和尿素氮水平，明顯改善其免疫細胞和T 細胞亞群各項指標，增強患者免疫力。

在勞淋的辨證分型基礎上，根據患者體質、年齡、病程，各醫家有不同的治療思路和經驗。楊洪濤強調疏利少陽貫穿始終，臨證常用柴胡、黃芩，以疏利氣機，透瀉邪熱[31]。嚴曉楓[32]主張當健脾益氣，并采用補中益氣湯治療老年女性患者40 例，總有效率達92.50%，患者生活質量改善明顯，治療期間未見不良反應。巫朝峰[33]、刁金囡等[34]加用丹參、丹皮、虎杖、赤芍等藥活血祛瘀，瘀散而熱無所附，以增強療效。

2.2.2 針藥聯合治療 本病緩解期以本虛為主，針刺治療旨在調暢全身氣機，起到整體調節的作用，增強患者體質，減少復發。臨床一般選取中極、關元、氣海、脾俞、腎俞等穴補益脾腎。王剛[35]選擇關元配合抗生素聯合加味豬苓湯，臨床有效率為97.8%，隨訪6 個月復發率為10%。許文漪等[36]用電針針刺膀胱俞聯合抗生素，電針通過穴位刺激骶神經根傳出神經，引起逼尿肌和膀胱內括約肌節律性的收縮和舒張運動，從而起到增加尿量、促進尿路細菌排泄、改善微循環的作用。

現有證據表明，長期低劑量抗生素療法作用僅限于堅持服用抗生素期間，停藥后遠期預防作用并不理想，同時會給患者帶來一系列程度不同的不良反應[14]，同時長期使用抗生素，會導致更廣范圍內抗生素耐藥菌株的出現與擴散，評估風險與收益，這種治療方法也頗受質疑[37]，但如何制訂出非抗生素預防方案，仍是目前積極探索的新領域，蔓越莓、雌激素、乳酸桿菌等非抗生素治療方案的前景雖良好，但缺乏臨床試驗大數據的支撐[37-39]。在本階段，中醫藥療法能發揮治療優勢，傳統醫學強調“治病求本，扶正祛邪”，能夠扶助機體恢復正氣，增強抵御外邪的能力，減少本病的復發。

3 小結與展望

綜上所述，女性非復雜性UTI 反復發作的病因和發病機制復雜，仍然是臨床治療的難點，其治療仍然存在著巨大的挑戰，一方面是病原菌譜的變化和耐藥菌株的增多，另一方面，抗生素的副反應和毒副作用也帶來了更多的困擾。而中醫獨特的“癥-證-病”診療思維，從主癥出發，辨證論治，病證結合的診療模式，有利于彌補單用抗生素的不足。尤其是其扶正與祛邪并重，在治療的同時更強調對全身情況的把握及對正氣的補益，特別是在補益正氣中的一系列經典方法，顯示出中醫藥的優勢和特色。目前文獻證據不足以支持本病采用某種單一療法，因此要充分結合中西醫及內治外治的特色和優勢，在最大化利益，最小化危害的原則下，制訂出最有利于患者的治療方案。因此在未來的研究中，需要更大規模的臨床隨機對照試驗及適當延長隨訪觀察時間，以更好地評估中西醫結合治療的臨床效果和愈后復發情況。