三元聯動護理模式在慢性病患者中應用的研究進展

周麗君 劉艷麗 燕杏鈺 魏齊斐 張 奇 王 寧

山東中醫藥大學護理學院，山東濟南 250355

隨著生活條件的改善以及醫學和技術的進步，全球的預期壽命有所增加，根據目前的人口預測，老年人的比例將繼續增長[1-2]。根據健康中國行動推進委員會發布的《健康中國行動（2019—2030 年）》顯示，慢性病已成為居民的主要死亡原因，占疾病的70%以上而且慢性病的患病率隨年齡的增長而顯著的增加。目前沒有特效藥物去根治慢性疾病，迫切需要借助更多力量、更規范化的護理模式來改善慢性病的現狀[3-4]。目前健康飲食療法[5]、運動療法[6]、正念減壓療法[7]、延續性護理療法[8]等非藥物療法在慢性病管理方面發揮著越來越重要的作用。延續性護理作為一種新型的護理模式[9]，其作用已經在慢性病的康復治療方面得到證實[10]。在國外，延續性護理模式已發展健全，而我國的延續性護理還處于初級階段，將三元聯動延續性護理模式應用于慢性病患者的照護中，已經取得了良好的效果[11]。本文通過對國內外三元聯動模式在慢性病延續性護理中的應用現狀進行綜述，旨在為以后改善我國慢性病患者的照護提供參考。

1 三元聯動護理模式概述

近些年來，由于醫護資源匱乏，醫院-家庭二元聯動的護理模式比較普遍，但是二元聯動模式在實踐中存在隨訪率低、拒訪等一系列的問題，導致延續性護理的效果并不高，但是延續性護理對慢性病病情控制極其重要，現在迫切需要尋找一種新的護理模式應用到延續性護理當中。現在醫療機構嘗試將延續性護理拓展到社區，形成醫院-社區-家庭的三元聯動護理模式[12]。

三元聯動護理模式是在醫院、社區、家庭三者間建立一種雙向互動關系，將醫院的護理服務更好地延續到家庭及社區，形成一種包括院前、院中及院后的全流程護理服務網絡，使醫療機構間聯系更加緊密，在居家護理的過程中出現問題時可以通過專門的綠色通道在最短時間內得到診治，有效避免了患者從醫院過渡到社區及家庭時的護理服務脫節現象，提升患者就醫體驗[13-14]。

2 三元聯動護理模式在慢性病患者中的應用效果

2.1 提高遵醫行為，改善健康狀況

慢性病患者需要長期服用一種或者多種藥物控制病情，但是50%的患者做不到規律服藥，因此改善藥物依從性對人類健康的影響可能比發現任何新療法都重要[15]。Uppal 等[16]研究發現優化醫院與社區之間的護理過渡，可使疾病并發癥減少，急診服務使用率降低，患者的滿意度等提高。張華等[17]將四川大學華西醫院腎內科2017 年1 月至6 月的2050 例需出院帶藥患者作為對照組，將2017 年7 月至12 月出院帶藥的2662 例患者作為觀察組，觀察兩組患者的出院帶藥及冷藏藥物漏發率、患者對藥物領取流程的滿意度以及患者的出院帶藥知識的掌握程度，研究結果顯示，觀察組患者出院帶藥漏發率以及冷藏藥物漏發率明顯低于對照組，同時對出院帶藥知識的掌握以及對醫院的滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。奚小琴等[18]將三元聯動精細化管理模式應用于腎內科出院帶藥患者中，比較兩組出院帶藥患者的用藥依從性評分以及滿意度調查問卷評分，結果顯示應用此模式在提高患者的用藥依從性、提高患者對醫院服務的滿意度方面是可行和有效的。湯聰[19]提出以江蘇省某三甲醫院的“醫院－社區－家庭”三元聯動的高血壓網絡平臺為依托，采用互聯網＋“三元聯動”高血壓慢病管理模式支持患者自我監測血壓和健康行為，應用此模式提高了患者的治療依從性及疾病管理的能力。賀賽玉等[20]將醫院-社區-家庭三元聯動延續護理模式應用于糖尿病患者，發現可以改善2 型糖尿病患者血糖控制效果及健康依從性。三元聯動護理模式可以使患者形成規律用藥及鍛煉的習慣，改善患者的身體狀況[21]。

2.2 降低患者的再入院率

患者出院是一個復雜的過程，再入院對患者、護理人員和衛生系統都有顯著的負面影響[22]。但是出院后意外再入院的情況經常發生，并且費用很高，為了改善醫院到家庭的護理延續和減少再入院，已經開發和測試了多種出院干預措施。Braet 等[23]對47 項實驗性研究進行了薈萃分析，再次住院的總體相對風險為0.77，返回急診室的相對風險為0.75，死亡率為0.70，研究結果顯示改善從醫院到家庭的護理過渡的干預措施對于減少再入院率是有效的。而且這些干預最好從醫院開始，并在出院后繼續進行，而不是從出院后開始，所以對于即將出院患者進行安全過渡培訓對于患者及其家屬在面對突發癥狀時很重要[24]。Saunders等[25]從MEDLINE、Embase、ProQuest 和CINAHL 中系統檢索了1995 年至2018 年4 月10 日從醫院過渡到社區的姑息治療患者的相關文獻，結果顯示姑息治療的延續性護理模式可以減少患者的再入院次數。

2.3 改善生活質量，提高護理滿意度

目前我國慢性病患者已經超過3 億[26]，慢性病多為終身性疾病，常伴有嚴重并發癥及殘疾且預后差，使得患者的生存質量受到嚴重威脅[27]。對于從醫院過渡到家庭的慢性病患者來說，家庭護理是一種越來越重要和有效地管理慢性疾病的方法[28]，但是目前患者及家庭照顧者對專業知識及技能沒有進行系統化的學習，這在一定程度上會降低患者出院后的生活質量，不利于患者病情的改善。基于三元聯動下的延續性護理模式是一種能有效提高慢性病患者生活質量的方法，Paramanandam 等[29]對參加社區姑息治療項目、亞利桑那州姑息家庭護理的294 例患者的醫療記錄進行調查，重點研究了該項目入院前和入院后的醫院事件頻率和模式，對通過電話調查獲得的患者或者家庭滿意度的數據進行評估，研究結果顯示，醫院-社區-家庭三元聯動模式可以改善護理體驗，提高生活質量，并降低重病患者的成本。汪春燕等[30]對46 例患者采用醫院-社區-家庭三元聯動護理模式進行為期8 周的實驗觀察，并利用互聯網建立延續性護理平臺，護士可以將患者的身體健康信息上傳到平臺，并且聯系患者所在的社區醫院，進行醫院與社區的無縫銜接，研究結果顯示，基于“互聯網+”的醫院-社區-家庭三元聯動健康管理模式改善了患者的生活質量，增加了患者的自我效能，減輕了疼痛癥狀，而且拓寬了護理專業領域的發展。

2.4 提高社會及經濟效益

癌癥、糖尿病、阿爾茨海默病、心血管疾病以及肺病等慢性（非傳染性）疾病治療費用昂貴，往往需要終身護理[31]。有研究顯示與慢性病相關的疾病負擔在發展中國家慢性疾病死亡總負擔中占相當大的比重[32]。我國作為人口基數最大的發展中國家，采用一種護理模式減少社會的經濟負擔顯得尤為重要。施雁等[33]通過加強醫院、社區、家庭間的延續護理合作，構建糖尿病患者的三元聯動護理平臺以及支持糖尿病患者交流的平臺，該平臺的應用，推動了雙向轉診及延續性護理有效持續地開展，實現了醫院-社區-家庭的網絡聯動，拓寬了延續護理的橫向及縱向發展，很大程度上也推進了護理信息化的進步。結果顯示，三元聯動護理模式提高了糖尿病患者的自我健康管理能力，降低傷殘率，提升了護士的專業價值和社會效益，推進了專業人才培養和護理學科建設。同時，也可通過三元聯動機制使社區衛生服務中心得到三甲醫院的品牌覆蓋，引導人們首先在社區醫院就診，因此可以更合理地分配醫療資源，形成“療養在家庭，小病在社區，大病去醫院”的良性循環[33-35]。周劍英等[36]研究中，將實驗組在三元聯動模式下干預1 年后，比較兩組腹膜透析患者治療情況、并發癥發生情況、腹膜炎出現時間及兩組腹膜透析充分性等方面的差異，兩組比較，月透析頻率增加；腹膜炎感染率、腹膜炎出現時間、尿素清除指數均得到改善，醫療費用實驗組也明顯低于對照組。隨著三元聯動延續護理服務模式的開展，滿足了患者日益增長的健康需求，患者能夠主動的去檢查、復診，社區護士的專業能力得以提升，并且取得了良好的社會效益和經濟效益，具有實用性和安全性，值得廣泛推廣。

綜上，在我國醫療照護大背景下，醫療機構應重視對社區醫務人員的專業化培訓，起到“上傳下達”的作用，既能夠準確向醫院報告患者的真實情況，又能以通俗易懂的方式的向患者傳達醫生的要求。并且隨著互聯網的發展，要充分利用現有資源建立醫院-社區-家庭三元聯動平臺，在節省人力物力的基礎上，促進慢性病患者康復、改善患者的生活質量。

3 小結

隨著醫學的發展，現代醫學的目的不再只是生命的保存和延續，而是提高生活質量[37]。生活質量成為評價老年人護理效果的重要指標。聯合國老齡化議題的第二項老齡問題國際行動計劃要求促進積極老齡化、福祉和生活質量[38]。三元聯動護理模式的應用，改善了患者的遵醫行為、降低了患者的再入院率、提高了患者生活質量并且取得了良好的社會及經濟效益。在實施三元聯動護理模式的過程中，很多專家應用了微信、QQ、Email 等平臺，甚至在醫院網頁的大框架下構建了三元聯動護理平臺，節省了人力物力，真正實現了護理服務在醫院-家庭-社區之間的無縫銜接。目前，三元聯動護理模式主要是應用在糖尿病、高血壓、消化性潰瘍等方面，應用于阿爾茨海默病方面的較少，阿爾茨海默病作為一種嚴重影響患者及其照顧者生活質量的慢性疾病，未來可以借鑒以往的研究經驗，將三元聯動護理模式應用于阿爾茨海默病患者的照護中，在醫院網頁大框架下設置一個專門的阿爾茨海默病三元聯動護理平臺來提高患者以及照顧者的生活質量，改善患者的認知能力。