黃麗娟教授診治冠心病經驗管窺

劉美琪 趙凡瑩 孟 袁 郭喜平 楊 琳 鄭 珺 黃麗娟 王振裕

1.北京中醫藥大學臨床醫學院，北京 100029；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院心血管科，北京 100010；3.首都醫科大學附屬北京中醫醫院干部保健科，北京 100010

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱“冠心病”，是冠狀動脈狹窄、供血不足等病理過程導致的心肌功能障礙和/或器質性病變[1]。我國冠心病的患病率逐年升高，為我們帶來了巨大挑戰[2]。冠心病主要表現為胸前區壓榨感疼痛，疼痛可放射至頸部及手臂，伴汗出、心悸、氣促、頭暈等癥狀[3]，又可分為急性冠狀動脈綜合征或慢性冠狀動脈綜合征[4]。目前現代醫學有藥物及經皮冠脈介入術[5]，但支架后再狹窄的風險系數比較高，需終身服藥。目前多數學者認為冠心病發病因素主要以血瘀以及痰濁為主[6]，痰、瘀既是病理產物，又是病因[7]。黃麗娟教授是國家級名老中醫，對于中醫藥治療冠心病有獨特的見解及用藥思路，積累了豐富的臨床經驗。黃麗娟教授指出心痛發作時以邪實為主，需要“活血化瘀，理氣化痰”；介入后再狹窄的心絞痛多為心氣心陽虛損、瘀血阻滯，治療時多“益氣溫陽，活血通脈”；頑固心絞痛發病之根本多為“陽虛陰凝”，要“溫補陽氣不足之本虛，以除陰寒凝滯之邪弊”。同時強調“調肝理脾”之法，注重各臟腑功能的協調[8]、人與環境及社會的統一性，重視調補氣血陰陽平衡，清除瘀熱（毒邪），以達到祛邪扶正、恢復臟腑經絡功能的目的。筆者有幸跟師黃麗娟教授抄方學習，受益匪淺?，F將黃麗娟教授經驗分享如下：

1 心痛的病因病機

黃麗娟教授認為心痛病的病機多是本虛標實，即以氣虛（陰虛）為本，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為標。對于頑固、難治性心絞痛，其發病之根本是陽虛陰凝，陽虛為本，陰凝為標。此類患者大多久病不愈，臟器衰弱，或年老體弱，或暴病傷正，心氣虛可發展為心陽虛，陰寒凝澀，氣機痹阻，血行不暢。因此治療上應該注意益氣溫陽，活血通脈。冠心病其病位雖在心，但肝失疏泄調達，脾失運化統攝，胃失溫運和降，肺失宣降，均可影響氣血運化，血液運行不暢容易造成血液瘀滯，水運化失利則容易生濕生痰，痰瘀痹阻心脈導致心痛的發生，同時痰瘀入里化熱，進而導致血熱、血瘀病理因素相互搏結，損害臟腑功能，這也是心血管疾病的重要病因病機[9]。心痛的臨床表現有很多種，其辨證分型也有很多種，在諸多證型中，氣虛血瘀型最常見[10]。

黃麗娟教授從數十年的臨床經驗中發現，當代社會，無論工作還是生活都給患者帶來很大的壓力，同時，隨著物質資源的不斷豐富，人們的生活習慣不規律，心情不暢，可出現肝郁氣滯，肝氣不舒，氣不行則血不行，血液運行受阻，氣滯血瘀，不通而痛[10]。此外，黃麗娟教授認為痰瘀互結是冠心病比較常見的證型，痰瘀互結，日久可化熱，可耗傷陰液，陰虛則血液凝滯不通，不通則痛，因此在治療時以清熱活血、滋陰為主[11]。黃麗娟教授在治療冠心病的同時，除了注重活血祛瘀，也強調整體觀念，重視調肝理脾，肝氣通則心氣和，脾氣足則心氣足，肝郁氣滯，氣血運行不暢，可導致瘀血阻滯，脾失健運，痰濁內停，也可以導致瘀血痹阻心脈，痰瘀互結，而出現心痛，脾土為心火之子，脾失健運也可影響到心，因此黃教授也經常強調調肝理脾之法。

2 治療原則

在治療疾病的過程中，黃麗娟指出“治病必求于本”，其原則主要包括“調氣血、平陰陽、清瘀熱（毒）”[12]。

2.1 調氣血

氣血在生理病理上相互為用，黃麗娟教授指出，人之一身，不離氣血。在臨床診治疾病時十分注重調理氣血，氣血雙調并治，特別是對于心血管疾病的診治。氣血的運行狀況又是其他臟腑功能狀況的體現，常常通過調理臟腑功能來實現調理氣血的目的。五臟與氣血運行密切相關，特別是肝脾兩臟，脾臟為“氣血生化之源”“肝主藏血焉，至其所以能藏之故”，因此，在治療時黃麗娟教授多從調肝理脾入手調理氣血[13]。

黃麗娟教授補氣，重在補脾胃后天之氣，臨床多選用黃芪、黨參、太子參、白術、茯苓、山藥等藥物健脾益氣，并根據兼證加減用藥。在使用補氣藥時，黃麗娟教授特別喜歡使用黃芪，傳統中醫學認為黃芪有良好的補氣作用，現代藥理研究發現黃芪可調節物質代謝，調節心血管系統，增強機體免疫力，延緩衰老[14]。在應用補氣藥時，一般從小量開始，根據病情以及患者有無口干、大便干、咽痛等熱性反應來調整劑量。同時會佐助一些理氣藥，如木香、砂仁，以做到補而不滯，為防過久耗傷陰液，常少佐一些滋陰藥物，如北沙參、麥冬等，以防溫燥太過傷津。對于氣滯方面，黃麗娟教授指出，由于氣滯原因不同，需與辨病因病位相結合，其中肝郁氣滯最為常見。因此多選用延胡索、郁金、枳殼、佛手、玫瑰花等疏肝解郁，并配合白芍、當歸養陰柔肝。行氣藥辛燥者居多，易于耗氣傷陰，因此在治療時多注意顧護正氣及陰液，多配伍百合、芍藥等。

黃麗娟教授認為血是人體臟腑功能活動的物質基礎，血充足得以濡養全身，心系疾病中血之病證，多以血虛（陰虛），血瘀為主，血熱、血寒為次。心系疾病多初病在氣，久則傷血，故若出現頭暈、乏力、心慌、面色無華等血虛諸癥，則應該滋陰益氣養血，并養肝健脾、滋補肝腎。血行不暢或凝滯積聚，氣機阻遏臟腑經絡，導致瘀血阻滯心脈而發為心痛，但不可一味地活血化瘀或過分地破血以致傷正，同時不可忽視氣行則血行的原理，不論哪種血瘀證都應配合補氣藥如生黃芪等，可有助于盡快化瘀，對于久瘀不散、疼痛不解者，黃麗娟教授多配以溫通行氣之品，如細辛、吳茱萸等?？傊?，黃麗娟教授指出，調肝理脾、保護肝脾功能正常、維護氣血陰陽平衡是心系疾病的重要治療原則。

2.2 平陰陽

陰陽學說是中醫學的基礎核心內容，陰陽概念貫穿于中醫學診治的方方面面，包括人體的生理、病理、疾病治療等，在臨床治療中具有重要的理論及實踐指導意義[15]。陽偏盛時多出現實熱證，日久傷陰，形成濕熱傷陰的病證，即陽盛則陰病。陰偏盛則易傷陽，導致陽虛，即陰盛則陽病。對于陰寒凝滯導致血瘀脈阻之心痛的病機，治療時黃麗娟教授多采用溫陽散寒通瘀之法，對于致陽受損者，當補氣助陽，溫經活血通瘀以治之，選用生黃芪、桂枝、細辛、吳茱萸、狗脊等。黃麗娟教授指出在治病辨陰陽時要按照陰陽相互制約、相互消長、互根互用、相互轉化的關系來調節陰陽平衡，平衡陰陽，掌握疾病的發生、發展的根本，扶正祛邪，消除疾患，治病求本。

2.3 清瘀熱（毒）

目前，越來越多的醫家認為毒瘀互結是冠心病的致病特點[16-17]。而黃麗娟教授在臨床治療心血管疾患中體會到，冠心病久病后，不僅毒瘀互結，也出現一定的內熱或毒熱（火）之表現。氣血陰陽的盛衰可導致瘀血和熱（毒）的形成，而熱（毒）邪形成之后，又可進一步引起氣血陰陽的變化。這種因果關系的相互轉化就是疾病發展過程中瘀熱（毒）的病機演變過程。瘀熱如不能及時阻斷，必定導致陰血虧耗，元氣耗散，甚則瘀熱動血、出血（吐血、衄血、便血重癥）、氣隨血脫，以致陽氣虛脫重癥。所以診治中要抓住瘀、熱和其他病理因素的相兼和轉化，及時控制病勢的惡化。其治則治法主要有涼血清熱、通腑降濁下氣、散瘀通脈?？傊S教授在診治冠心病時，特別注重瘀熱（毒）的致病作用。

3 驗案舉隅

患者，女，45 歲，2017 年8 月19 日就診于首都醫科大學附屬北京中醫醫院。主訴：間斷胸悶痛7 年余，加重1 月余?，F病史：患者2010 年1 月于左前降支置入支架1 枚，現自述胸悶痛加重，2017 年5 月5 日行冠脈造影及支架置入術示：左前降支中段狹窄100%，左回旋支中段狹窄95%伴自發夾層，右冠狀動脈遠端支架內狹窄100%，各于左前降支、左回旋支置入支架1 枚，右冠100%狹窄處置入支架4 枚，術后規律服用抗血小板藥。現癥見：胸悶氣短，心前區疼痛，乏力，心悸，納可，眠可，二便調。查體：血壓：128/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率71 次/min，苔白膩，舌淡暗，脈弦細。西醫診斷：冠心病、冠狀動脈支架置入術后、心功能Ⅱ級。中醫診斷：心痛病。辨證：痰瘀互結證。治則：化痰祛瘀、益氣通脈。方藥：生黃芪30 g、丹參30 g、紅景天12 g、郁金12 g、雞血藤30 g、地龍12 g、澤蘭30 g、白芍15 g、馬齒莧30 g、姜黃20 g、桑寄生30 g、麥冬10 g、五味子10 g、佛手10 g、玄參15 g。二診（2017 年9 月2 日）：復查心電圖示竇性心律，大致正常心電圖，現無特殊不適，無明顯胸悶氣短，胸痛較前減輕，無明顯乏力心悸，效不更方，在上方基礎上加丹皮10 g 以清熱涼血協助降火，蓮子心3 g 以清心寧心。三診（2017 年9 月23 日）：患者病情穩定，目前無明顯胸悶痛，無氣促，心悸好轉，微有乏力，可將丹皮加量12 g，白芍加量至20 g，玄參加量至20 g，加強清熱益陰、除瘀通脈之效。此后按照上方加減，目前病情已基本穩定。

按語：經皮冠脈介入術在很大程度上降低了冠心病的死亡率，但介入后再狹窄也面臨著巨大挑戰[18]。黃教授認為氣陰兩虛、血脈瘀阻是冠心病介入術后再狹窄重要的病機，病位在心，同時與肝、脾、腎、肺又休戚相關，多屬于本虛標實[19]。由于介入治療的多是中老年人，“腠理始疏，榮華頹落”，臟腑功能漸衰，導致正氣虧虛，而介入治療在短時間內可以達到血脈暢行的目的，但臟腑仍然處于虧虛狀態，術后容易導致氣虛傷陰[20]。黃麗娟教授認為正氣虛損是介入后再次發生冠脈堵塞狹窄的根本病機。正氣不足，氣血運行受阻，導致血脈再次瘀阻，因此在治療中多注重益氣、養陰、活血、安神，多選取生黃芪、茯苓、太子參、白術、麥門冬、五味子、百合、白芍、枳殼、丹參、佛手、郁金、雞血藤、酸棗仁等。

本例患者7 年前置入支架1 枚，7 年后因胸悶再次行冠脈造影及支架置入術，又各于左前降支、左回旋支置入支架1 枚，右冠100%狹窄處置入支架4 枚，患者胸悶伴乏力，故以生黃芪為君藥，補氣升陽固表，在補心脾氣的同時兼顧補肺氣，可推動血流布散周身。黃麗娟教授認為心痛病患者，特別是經皮冠脈介入術后的患者，大多伴有氣虛，而經皮冠脈介入術多以緩解癥狀為主，并未從根本上改善患者內部血管的病理改變，因此術后應繼續服用中藥[21]。丹參、紅景天、郁金、雞血藤、姜黃為臣藥，均為活血之品。丹參活血祛瘀止痛，在活血的同時兼顧補血?，F代藥理研究表明，丹參中提取的丹參素具有保護心肌細胞、抗纖維化、預防動脈粥樣硬化斑塊進展、抗氧化、抑制炎癥反應、抗高血壓、抗凝血等作用，對心血管的治療尤為顯著[22]。紅景天可益氣活血，提高心肌耐缺氧之力，研究表明，紅景天苷對體外和體內血栓具有良好的抗血栓作用[23-24]。黃麗娟教授在治療呼吸及心血管疾病時多用紅景天，認為該藥物藥性補氣兼可活血。郁金既可活血又可行氣，姜黃活血溫通之力較強。諸藥配合，共達補氣活血之力。患者多次行冠脈造影及支架介入術，伴心悸，加桑寄生補益肝腎，心陰失養，故酌加麥門冬、五味子以滋養心陰，同時可避免補氣之品溫燥傷陰；玄參不僅可以滋陰，也可以擴血管，改善心臟血流循環，現代藥理學研究指出玄參具有舒張血管、抗心肌纖維化、抗氧化的作用[25]，因此在治療心痛時多加玄參。

4 小結

黃麗娟教授在治療冠心病時，多從整體觀念出發，注重“治病必求于本”，強調調肝補脾與時俱進，早期治療針對以氣陰受損所致者，以益氣養陰活血為主；介入治療后頑固心絞痛之本為陽虛陰凝，堅持采用益氣溫陽、活血通脈之法治之。其在用藥方面多巧用活血藥，意在和脈；在活血化瘀藥中稍佐滋陰藥物，以防辛燥傷陰；同時根據心痛病痰濁內阻的病機特點多使用燥濕化痰、芳香化濁通陽之品，其治療思想和用藥經驗值得臨床推廣和借鑒。