門診應對重大公共衛生事件的新診療服務模式實踐與思考

柳昭羽 康 紅 王 治 胡冰水 馬玉芬 柴建軍

1.中國醫學科學院北京協和醫院門診部，北京 100730；2.中國醫學科學院北京協和醫院西院事務管理處，北京 100730；3.中國醫學科學院北京協和醫院工會，北京 100730；4.中國醫學科學院北京協和醫院院辦公室，北京 100730

2020 年是醫院門診工作面臨巨大挑戰的一年。世界衛生組織將此次新型冠狀病毒感染引發的肺炎統一稱為新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎[1]。國家衛生健康委員會于2020 年1 月20 日將新冠肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》中的乙類傳染病，按照甲類傳染病的預防、控制措施進行管理[2-3]。新冠肺炎傳播速度快、范圍廣，人群普遍易感。1 月31 日，世界衛生組織將新冠肺炎定位“國際緊急公共衛生事件”[4]。2 月國家衛生健康委發文強調醫療機構要因地制宜，加強醫療服務管理；精細管理，做好醫療秩序的組織安排；分類救治，切實保障不同患者的醫療需求；強化感染防控，最大限度減少交叉感染；加強宣傳，引導患者合理選擇就醫等，這對醫療機構做好新冠肺炎疫情防控和滿足群眾基本就醫需求提出了硬性指標[5]。綜合醫院門診作為抗擊疫情的一線和復工復產的前沿，在發生重大公共衛生事件時，做到早發現、早報告、早隔離、早治療，有利于控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群[6-11]。新冠肺炎疫情發生早期存在大量院內交叉感染的患者[12]，傳統門診管理模式無法滿足醫院應對突發大型公共衛生事件的需要。因此，落實切實有效的防控管理措施，同時優化完善診療服務，是特殊時期醫院工作的重點與難點[13-18]。

1 防控管理舉措

北京協和醫院（以下簡稱“我院”）作為一所年門診量超300 萬的三甲綜合醫院，患者來自全國各地。按照北京市政府和衛生健康委的要求，我院自疫情發生起便積極響應，第一時間召開疫情防控部署會，明確防控總目標“要不惜一切代價，精心救治患者的同時確保醫務人員院內零感染”。將“發揮多學科綜合優勢，建立流程科學、反應快速的傳染病防控‘協和體系’”作為我院疫情防控總要求。

1.1 建立門診三級防控體系

疫情發生后，我院門診早于上級要求3 周率先開展“一米線”行動、早于上級要求2 周開展“間隔就坐”行動，認真落實北京市防控政策，制訂多個防控相關工作制度、流程和預案，包括門診發熱患者送檢流程、門診一級防控工作人員培訓制度、門診廣場突發疾病應急處理預案、極端天氣防控應急流程、掃碼故障應急預案等，并根據疫情變化及時調整。

我院不斷升級門診三級防控體系，設立“大樓入口+診區+診室”三道防疫防線。第一道防線是在進入醫院門診大樓前廣場區域，要求患者主動出示預約憑證、健康碼或主動填報流行病學史，對所有患者和家屬進行體溫監測。第二層防線是在門診各樓層診區入口處設立體溫監測點，對所有進入診區的就診患者再次檢測體溫，篩查發熱病例。第三層防線是指門診醫師接診患者時，需首先按照模板詢問患者的流行病史并在電子病歷中記錄。如發現發熱人員（體溫超過37.3℃）或有高、中風險地區流行病學史者，立即由專人陪送到發熱門診就診。2020 年2 月初，為緩解流調人員在預檢分診時的工作量，我院APP 緊急上線“預分檢院區通行證”模塊，來我院就診患者按防控要求提前填報流行病學史，利用電子化手段，有效緩解流調人員的工作壓力，提高了預檢分診的效率，合理分流發熱患者與普通患者，減少患者在院外等候時長，保證就診秩序，避免聚集造成交叉感染[19-20]。

1.2 多措并舉調控門診流量

1.2.1 完善門診大樓外廣場服務區域功能 合理利用門診大樓外的廣場區域，設立門診入口疫情防控等候區，增設自助機、打印機等設備，專人值守防止聚集。同時在廣場區域新增老年窗口、咨詢服務窗口，為老年人及特殊困難患者提供綠色通道等便民服務。合理利用門診大樓外的廣場區域，將第一層防線設置在室外區域，一是室外通風好，不容易污染室內空氣；二是空間大，方便安排通道，利于落實“一米線”；三是降低人與人之間包括對醫護人員的感染可能性；四是能降低事后消毒工作的難度[9]。

1.2.2 實施門診全面預約掛號、分時段錯峰就診 響應北京市衛生健康委防控要求，我院實行非急診全面預約掛號就診、分時段錯峰就診制度[21]，患者持紙質版或電子版預約憑證分時段進院。入院要求全程正確佩戴口罩，實行“一患一陪同”制度。此外，將候診患者、檢查患者、采血患者的提前入院時間細化到10 min 或30 min，根據不同項目的需要設置，有效控制門診大樓內實時人流量，避免患者無序、隨機來院，避免聚集。

1.2.3 加強號源管理，調整出診均衡性 第一，從號源管理角度，調整各科室、各診區、各時段的號源分布和門診出診結構，均衡工作日出診醫師安排和上下午號源比例。第二，根據不同科室的出診需求，打破診區界限，削峰填谷，整體協調門診診室資源，從源頭出發減少大流量診區、排隊堵點問題，減少就診人員聚集。

1.2.4 落實門診收放能力建設 自疫情發生以來，我院積極響應北京市衛生健康委員會防控要求，根據疫情變化動態調整防控策略，調控門診量要求。疫情發生時，以抗疫防控為重心，控制門診大樓內的實時人流量；疫情平穩時，在嚴密監測日均人流量的同時，及時調整管控措施，避免防控過度、一刀切的現象發生，以患者診療需求為重心。與此同時，我院門診部啟動每天監測早報，嚴密監測我院門診量、線上診療量、線上咨詢量及電話咨詢量等。根據疫情形勢變化，按照各類檢查規范，及時更新考核要求，精細績效考核關鍵指標，確保落實調控目標。

1.3 積極開展人員培訓

我院門診部制訂培訓有關制度，根據疫情變化和防控人員調整情況，定期和適時組織防控培訓，提高門診防控工作人員業務水平，確保制度及流程落實到位。同時也加強對門診醫輔人員的培訓，包括導醫、社工、志愿者等，培訓內容覆蓋院感防控、手機APP 使用、自助機使用、樓層導診咨詢、急救應急知識等內容。

2 新診療服務模式

為切實保障不同患者的醫療需求，兼顧抗疫與服務，我院門診形成了“線下診療、線上服務、電話熱線”三位一體的新診療服務模式。

2.1 開展互聯網線上服務

2.1.1 線上咨詢、互聯網診療服務 在國家衛生政策的引導和上級單位的決策部署下，我院于2020 年2 月10 日率先推行發熱線上咨詢服務，隨后開通專科咨詢，到2020 年底全院已開通40 余個科室線上咨詢，近千名醫務人員上線，服務量突破14 萬人次。2020 年5 月21 日啟動線上診療服務，分批完成了25 個科室、960 余名醫師的上線組織工作。截止至2020 年底，我院互聯網線上接診量已超1.7 萬人次。疫情之下，患者出行不便，互聯網作為便捷、無接觸渠道，很好地進行了線下門診的補充與延伸。推進互聯網診療、線上咨詢服務，可以節省患者的時間成本和往返醫院費用，加強出院患者治療的連續性，目前我院已實現藥品配送到家，患者可在線完成預約、就診、繳費、取藥全流程，打通了患者求醫問藥“最后一公里”。為保障線上復診的服務水平、診療安全，我院對診療各個環節嚴密規程，實時監控，確保可追溯性，同時患者可以通過我院官方APP 實時查詢用藥指導或在線咨詢藥師。

2.1.2 疑難病線上多科會診 我院作為全國疑難病診治指導中心，疫情期間，考慮到疑難病患者迫切的醫療剛需，我院首次采取了線上方式進行疑難病會診，并在線下會診恢復后繼續保持線上模式與線下并行。同時，通過進一步完善優化疑難病會診中心的信息處理系統，開發數據統計、質控管理、隨訪的模塊，提升我院門診疑難病診治能力，發揚多科協作優勢與傳統，盡最大努力滿足患者需求。

2.2 加強電話咨詢服務

為第一時間解決因疫情原因無法到院患者的改約工作，優化完善門診服務，我院自2020 年2 月起成立門診患者服務小組，門診部在一線現場督導檢查，梳理檢查治療開展情況，牽頭整合熱線電話，協調全院各個科室建立專科熱線，39 個臨床醫技科室每天安排專人值守，提供電話改約、預約檢查檢驗服務，解答咨詢，處理訴求，做到“停診不停服務”。電話咨詢量在3 月即突破3 萬例次，有效疏解了患者需求。5 月起，我院建立門診智能語音應答協同人工坐席咨詢的門診客服中心，每周7 d、24 h 全天候解答患者診前、診中、診后關于醫療和流程問題，12 月下旬我院門診人工坐席電話咨詢量已達26 萬例次，累計解決患者問題7 萬余條。

2.3 優化線下診療服務

2.3.1 通過信息手段改造患者就診環節 其一，我院實行非急診全面預約掛號，同時將采血設置為提前預約與當天登記相結合，患者可通過官方APP 或自助設備完成。其二，我院APP 增設手機報到、候診情況查詢、候診提醒功能，憑借手機電子預約憑證即可入院，可實時查詢候診人數，開啟自動提醒。其三，實現門診檢驗檢查報告電子化，一方面可以方便患者自助查閱結果，減少患者不必要的到院次數；另一方面可以方便臨床使用，提高醫師工作效率。其四，建立門診科內、科間轉會診系統，搭建多科聯動診治疑難病平臺，解決患者輾轉多科掛號困難。其五，提供門診檢驗檢查一站式預約服務，綜合醫療規則、資源規則、時間規則為患者規劃最優檢查路徑。自2019 年6 月啟動門診檢查檢驗一站式預約項目建設以來，已實現15 個檢查科室1210 個項目的自動預約和自助預約，至2020 年12 月下旬累計服務患者超過78 萬人次。一站式預約服務，解決了患者排隊擁堵、多次折返醫院的問題，在疫情期間也疏解了線下門診人流量。

2.3.2 統籌提升門診區域資源管理效能 其一，全面推行電子病歷系統，疫情期間紙質病歷的打印、傳閱、簽名存在傳播病毒的風險，門診就診流程無紙化有助于提高管理效率，便于質控，減少差錯，降低成本。其二，整合人力資源，建立“門診責任制護士”新型門診護理工作模式，設置門診樓層護士長，加強樓長屬地一體化管理，發揮護理專業優勢，轉變“被動咨詢服務”為“網格化主動型全流程服務”，整體提升門診護理質量與服務水平。其三，合理利用空間資源，整合全院診室，打破科室界限，統一安排、動態調配；統籌設置門診各區域及樓層服務窗口，合理安排通柜服務與特殊業務窗口，減少堵點，縮短患者排隊等候時長。

2.3.3 提供多樣化的門診患者輔助服務 其一，重啟“門診浦愛德志愿服務隊”，由社工和志愿者提供志愿服務，崗位涉及門診各樓層，包括門診防控崗、自助機服務崗、樓層巡回崗、接待室崗、學生志愿崗等6 個崗位。其二，響應國家衛生健康委員會《切實解決老年人運用智能技術困難的實施方案》的號召[22]，我院增設“老年患者志愿服務崗”，每天設立專人為老年患者提供咨詢服務，解決老年患者及殘障人士使用互聯網預約掛號的困難。其三，組建我院各部門參與的“防控志愿者團隊”，定期培訓，協助加強門診疫情防控工作。其四，門診大廳咨詢服務區引進智能服務機器人，多途徑為患者答疑解惑，提高門診咨詢服務能力和水平。

3 思考

在未來常態化疫情防控的形勢下，醫院管控措施的重難點是如何在做到精準化、高效化防控的同時，加強門診收放能力的建設。新冠肺炎疫情發生以來，我院以官方APP 為載體實現了多項防控措施的穩步推進。門診數字智慧化程度不僅在應對突發公共衛生事件時具有重要作用，同時也有助于提升患者就診體驗[23-26]。

通過推進互聯網線上診療，減少常見病、慢性病患者來院次數，能夠減少聚集，降低交叉感染風險，為疫情防控提供強有力的補充和支持[27]。但是，線上診療的實際效果也受到不同科室、病種、政策環境、醫患參與度、信息化程度等因素的影響。作為一種新型診療服務模式，仍存在諸多具體問題需要解決，如在安全性層面，一方面是患者數據隱私和信息安全性，另一方面是線上復診的安全性和可追溯性；在管理層面，如何調動醫務人員參與的積極性，如何提高醫患線上溝通的效率，如何避免醫患糾紛等，都須進一步探究。

在電子化信息平臺建設同步搭建完善之際，電話咨詢服務作為較傳統但簡便高效的咨詢服務方式，2020 年2 月中下旬每天咨詢總量已與門診量持平。隨著疫情常態化發展，將普通電話咨詢服務進行智能化改造，節約人力的同時提高服務水平，進一步解決既往診前診后服務缺失問題。在互聯網高速發展的今天，我們需要考慮到就診患者群體的特殊性，比如老年患者“就醫需求大、診療要求高”，但是對互聯網信息的“使用率低、接受程度有限”[24]。因此，在開辟新的服務模式時，不能一味拋棄傳統服務模式，而應推陳出新，多方位為患者提供咨詢、診療服務。

另外，線下診療服務仍將是醫療服務的主體，也是院感防控的主戰場。醫院各管理職能部門通過聯合制訂相關工作流程，建立聯防聯控工作機制，可有效加強大流量診區和排隊堵點管控，保障各項防控政策有效執行。與此同時，門診部主動牽頭，履行協調職能，積極組織多方位的患者就診全流程優化工作，逐步形成“線下診療、線上服務、電話熱線”三位一體的新診療服務模式，將切實提升門診區域的資源管理效能，改善患者就醫體驗。

新冠肺炎疫情是一場無法參考先例的重大傳染病防控戰役，在未來疫情防控常態化發展的趨勢下，醫院需要不斷總結提升管理水平，在保障門診診療工作安全有序開展的同時，持續加強門診收放能力建設，持續推進門診智慧化水平提升，為患者做好一站式連續醫療服務。