基于多角度中醫經典辨證思維下的教學查房

侯佳睿 姚美玉

1.黑龍江中醫藥大學第一臨床醫學院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院婦科二科，黑龍江哈爾濱 150040

中醫思維方法是中醫基礎理論和臨床實踐的核心，千百年來的臨床療效和發展過程證明只有掌握規范的中醫思維方法，進行嚴謹的辨證論治，才能將理論靈活運用于臨床，實現治療的有效性。張伯禮院士曾講到中醫臨床思維應在實踐中培養，加強中醫思維教學實踐性的途徑之一就是要重視案例式教學授課[1]。同時教學查房應與中醫經典緊密結合，只有熟知經典，熟練經典，才能建立真正的經典思維，同時可運用多角度思考方式，不同角度相互參照，有效提高臨床療效。本文以教學查房中的經典案例為切入點，運用剝繭抽絲，層層深入的問答模式來啟發學生，同時以不同角度的辨證形式來進一步思考辨證，以期培養學生的臨床思維。

1 教學查房，貼近臨床

由古至今，師徒間的手口相授使得中醫學生生不息，愈發蒼茂，教學查房這一學習方式更是豐富其精髓，使得中醫思維不再神秘化，讓學生的隱形邏輯思維在老師的引導和自我思考下更加貼近臨床，最終成為游刃有余的顯性使用思維[2]，真正應用臨床，解決患者的實際問題。

2 經典教學，感悟真知

在中醫學的產生和發展過程中，古圣先賢的勞動智慧鑄就了中醫經典的誕生，歷代醫家在各自的時代背景中不斷校正、注釋、應用，代代流傳的智慧加以步步創新[2]，使得中華醫學成為世界文明的瑰寶，為使經典進一步發揚光大，使臨床療效進一步提升，我們要從根本，從教學中開始培養學生的經典素養，經典思維。只有在經典的文化氛圍中學習實踐，才能真正感悟其真知[3]。

3 規范思維，按部就班

規范化的教學查房有利于學生潛能的發揮，從思維上規范化更是決定教學查房質量的關鍵[4]。老師應指導學生在規范有序的思維下將討論內容步步深入。主要引導模式：①讓學生提出疾病主癥是什么？②疾病的病位在哪？③病性是什么，首先必須明確是陽證還是陰證（陰陽辨證），依據是什么？④陽證或陰證再進一步分是屬三陰還是三陽（六經辨證）或其他辨證法？⑤疾病目前的主要病機是什么及如何演變？⑥如何診斷及其診斷依據？⑦如何制訂治療方案?

通過老師的提問，一步步引導同學從復雜多樣的臨床癥狀（如同滿樹的樹葉），歸納出證（如同樹干），然后再根據不同的辨證模式發現根本的病機（如同樹根）[5]。

4 思維與案例的碰撞

4.1 辨病辨證辨癥論治相結合

中醫治病始于辨病論治，《黃帝內經》講述了中醫學的基本理論體系，提出了辨病的重要性及辨病論治的觀點，如《靈樞·五色》曰：“視色上下，以知病處”[6]；張仲景《傷寒雜病論》中所包含的六經辨證與雜病診療方法，開啟了辨病辨證辨癥相結合的診療模式，其中凡與治療有關者，多以“辨××病脈證并治”名之，總的綱領即是辨病、辨脈、辨證、論治4 個方面，在辨病、辨脈、辨證3 個方面中，辨病、辨證是臨床基本要領，辨脈中的“脈”與“癥”對應，泛指疾病過程中患者所表現的單個癥狀或體征，故初步建立了“病”“證”“癥”的診斷標準。“病”，是對該疾病全過程的特點與規律所作的概括總結與抽象[7]，是對該病的本質性認識；“證”，是疾病當前階段的病位、病性的概括，是對疾病當前本質所作的判斷[8]；“癥”，即“癥狀”的簡稱，包括主觀上的異常感覺或某些客觀病態，是機體有了病變所具體表現的現象，是診病、辨證的主要依據[9]。兩大中醫經典書目的思維模式都以此而展開，初入臨床的醫學生更應以此為本，不斷深入。

4.2 “抓主癥”思維模式

主癥是疾病的主要外在表現，也是治療的首要解決問題，可以是單一癥狀，也可以是多個癥狀組成的癥候群[10]。因現代疾病譜的變化，患者就診時的伴隨癥狀往往多癥皆具，抓主癥的思維模式可以有效避免“眉毛胡子一把抓”，清晰明了地理出辨證思路，準確直接的抓住要害。正如《傷寒論》曰：“但見一癥便是，不必悉具。”簡潔有力地反映了抓主癥方法和原則[11]。

4.3 病案舉隅

教學查房背景：姚美玉教授（中醫婦科學國家級精品課主講教師及網絡教學特聘教師，黑龍江省名中醫，國家名老中醫王秀霞教授學術繼承人）與參加規范培訓的住院醫師。此病案患者治療波折時長，口服湯藥甚多，病情不斷變化，可讓學生一案多悟，具有教學意義。

患者，女性，37 歲。以“每晚7～10 點自覺發熱2 月余”為主訴于2020 年9 月10 日就診于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院。現病史：3 個月前患者小腹刺痛，未予重視治療。2 個月前因情緒變化（發怒），出現自覺發熱（體溫37.1～37.3℃）且小腹刺痛加重伴有硬滿感，于社區門診點滴頭孢等抗生素2 周無好轉，于外院診斷為盆腔炎，發熱待查，口服50 余付中藥（例：柴胡桂枝湯），中藥琥珀散灌腸治療2 周，現小腹偶有刺痛硬滿感，發熱重惡寒輕，夜間熱甚，上半身燥熱明顯，有汗，脅肋部偶有脹痛，頸項痛，神疲倦怠，心煩，手足溫，不欲飲食，眠差，口渴，咽干，喜冷飲，大便秘結，小便正常，舌紅，苔黃膩，脈弦。月經史：13 歲初潮，周期30 d 一行，經期5～7 d，平素經前乳脹（+）。專科查體：外陰發育正常，分泌物稍多，色黃，陰道暢，宮頸正常，子宮前位，雙側附件增厚，壓痛陽性。輔助檢查：血尿常規及傳染病，影像學檢查等均無明顯異常。西醫診斷：發熱待查，盆腔炎。

第一步：疾病的主癥是什么？

在患者的主訴當中，發熱是目前的主要癥狀，其他癥狀雖也頗多，但均不是首要癥狀，故因從發熱入手，深入剖析病機。

第二步：探討患者的證候及病名。

由于患者發熱、惡寒并見，古人云：有一分惡寒，便有一分表證，又因患者口渴，咽干，說明有熱邪傷津；舌紅，苔黃膩也表明體內熱邪亢勝，故可辨患者存在風熱表證。血室（胞宮）早有邪寄居，故小腹刺痛，后又感受風熱之邪，出現小腹硬滿阻塞之癥并伴有惡寒發熱，符合熱入血室之主癥：見下腹部或胸脅下硬滿，發熱惡寒，重則可有白天神志清醒，夜晚則胡言亂語，神志異常等。故中醫病名為熱入血室。

第三步：探討自覺發熱和小腹痛的相關性。

痛癥有二“不通則痛，不榮則痛”，經婦科查體，患者兩附件增厚伴壓痛，故其病位在胞宮，并有實性病灶，辨為不通則痛。患者平素經前乳脹，可知其肝失疏泄。肝主藏血，主疏泄，使得氣血正常運行；沖為血海，氣血匯集于沖脈，以調節十二正經的氣血運行，濡養女子臟腑[12]；而本患肝氣疏泄不利，故氣機失調，集于沖脈之氣血無法有時、有序、有度地輸送至胞宮，使得氣機郁滯，發為腹痛[13]。后又外感風熱之邪，使得邪氣益盛，正氣益虧，正氣抗邪之力不足，發為低熱；原有的七情內邪與現有的六淫之邪相互交感，使得熱勢加重，氣郁化火，腹痛加劇。

第四步：探討為何用柴胡桂枝湯無效？

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》，用來治療少陽兼太陽證[14]，由小柴胡湯合桂枝湯各半量而組成[15]，《傷寒論》146 條：“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。從患者癥狀來看，現發熱重惡寒輕，外證未去，似與條文相符，但細究之，可見患者熱證較多，且夜間熱甚，若依照原方：桂枝一兩半（去皮），黃芩一兩半，人參一兩半，甘草一兩（炙），半夏二合半（洗），芍藥（一兩半），大棗六枚（擘），生姜一兩半（切），柴胡四兩，恐有傷陰之弊，唐容川在《血證論》中闡述：“發熱惡寒，多是外感傷其榮衛，傷榮則寒，傷衛則熱，平人治法，須用麻桂發散，失血皆陰血大虧，不可再汗，以耗其氣分之水液，只可用小柴胡湯加荊芥、防風、紫蘇、杏仁、薄荷、前胡、葛根等以和散之，免犯仲景血家忌汗之戒也。”[16]故若仍用此方，不僅現癥不愈，且會有加重之勢。

第五步：制訂治法，選用方藥。

《傷寒論》144 條：“婦人中風，七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。”[17]故可選用小柴胡湯。因患者發熱重，惡寒輕，故參照《內經》云：“風淫于內、治以辛涼、佐以苦甘”之法[18]，予小柴胡湯與銀翹散加減來治療本案。處方：北柴胡15 g、黃芩15 g、金銀花25 g、連翹15 g、姜半夏10 g、荊芥5 g、蘇葉15 g、葛根20 g、白芷15 g、生地黃15 g、知母15 g、桔梗30 g、炙甘草10 g。14 劑，每日一劑，早晚2 次溫服。14 劑服畢，體溫正常，小腹疼痛消失。

方藥分析：柴胡味苦微寒，解表退熱，疏肝解郁；黃芩苦寒，清泄里熱；銀花、連翹氣味芳香，既能疏散風熱、清熱解毒，又可辛涼透表；葛根解肌退熱，生津止渴，且治療頸項疼痛；白芷、蘇葉、荊芥解表散邪，配辛涼解表方中[19]，增強辛散透表之力，且助柴胡疏肝之力；知母清熱瀉火，滋陰潤燥；生地清熱涼血，養陰生津，潤腸通便；桔梗開宣肺氣，利咽[20]；半夏辛溫，健脾和胃，炙甘草調和諸藥。諸藥合用共奏清熱透表養陰之功。

4.3 多角度思維模式

多角度思維指的是在已有知識的基礎上，通過多種多樣的思維模式，從不同的角度，不同的側面去思考問題，是知識本質的延伸和拓展。運用于中醫臨床教學中，可使學生以不同的辨證方式來思考病情，不拘泥于特定的診療模式，以此來加深理論與實踐的聯系，有助于培養扎實的臨床思維。

此病案還可運用更為系統的六經辨證來進行思考，本證發熱惡寒并見，故具備太陽證之特點[21]。《傷寒雜病論》第96 條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。《傷寒雜病論》第101 條：傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。此患者雖柴胡證并非悉具，但具脅痛，不欲飲食，脈弦等，故也屬少陽證。患者手足溫而口渴，大便秘結，是陽明里熱漸熾的特征。在《傷寒論》中，手足溫而渴者，屬陽明有熱，此患因為陽明有熱，傷津較重，故見口渴。且其頸項痛，此為三陽經氣不利，因為太陽經脈循行于后項部，少陽，陽明經脈行于頸部的兩側，頸項拘緊不柔和，屬三陽經脈受邪，經氣不利，可見本證診斷三陽同病，也是正確的。

三陽同病，治從少陽，因少陽主樞，可內調陽明，外達太陽，若其樞機運轉，則內外通達，使太陽之邪從外而解，陽明之熱從里而消，故選用小柴胡湯[22-23]。又“三陽同病，治從少陽”這一理論適用于少陽偏重之癥，而該患太陽證與陽明證也較顯著，故需佐加銀翹散疏解太陽證，加生地、知母等增水行舟，瀉陽明證之邪熱。

5 小結

該病例之病程時間較長，遷延有3 月之久，且病因復雜，七情與外邪相互交雜，癥狀也繁雜且多樣。臨證分析需要冷靜嚴謹，辨病后要抓住其主癥進行病因病機的分析，由此推出證候。為保療效可靠，辨證準確，可用不同的辨證方式來相互參照，以此來尋求最合適的療法。通過此病例可體會到中醫辨證的精準診斷是經典積累與嚴謹邏輯下的產物，對于學生的教育指導中，教師應傳授鉆研精神，要有多角度去辨證推理和對比的耐心，細細結合每個病癥尋找用藥方法和機制，不可唯心主義，想當然而辨當然。

清代著名醫家葉天士曾說：“醫道之關鍵在于識證、立法、用方。”現代的中醫臨床思維應將此傳承并細化，建立系統的程序和步驟，即了解病史——收集癥狀——辨清證候——建法施方，只有思維方式正確，臨床療效才能精確[24-27]。