葉松教授辨治肝郁氣滯型便秘的經驗

王夢雅 葉 松

便秘是臨床常見病，發病率越來越高，排便次數減少(每周少于3次)，排便時間延長，且糞便干硬，便后無舒暢感，是一種常見的消化道癥候群[1]。有報道顯示，我國成人慢性便秘發病率為4.0%～6.0%，并隨著年齡增長而逐步升高，60歲以上老年人可達到22.0%[2]。便秘屬中醫學“便秘”“秘結”“脾約”等范疇。長期便秘易引起緊張、焦慮等情緒，甚至導致痔瘡、肛裂、腸梗阻等不良后果，同時也增加了冠心病、心衰、高血壓患者的心臟負擔，使得患者發生猝死的幾率增高。

葉松教授是湖北中醫藥大學附屬醫院湖北省中醫院主任醫師，教授，醫學碩士、博士研究生導師，湖北省中醫院副院長，全國第六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。葉松教授長期從事脾胃肝膽病的臨床、科研、教學工作，擅長治療便秘、功能性消化不良、反流性食管炎等疾病。臨床經驗豐富，尤其對肝郁氣滯型便秘的治療有獨到的見解，筆者有幸師從葉松教授，受益良多，現就導師治療肝郁氣滯型便秘的臨證思想和經驗進行淺述。

1 病因病機

便秘常見的病因有器質性和功能性2種。器質性原因多是由于不完全性腸梗阻或直腸肛門病變所致，也可見于因內分泌、代謝、神經系統疾病引起的腸道疾患所致，或是由于某些藥物而引起的便秘。而功能性便秘其病因往往并不明確，其可能的原因多種多樣，如飲食不節、情志失調等均可導致腸道蠕動減緩，而致便秘。中醫認為便秘的病因主要有感受外邪、飲食情志失調、年老體虛等，病機主要是熱結、寒凝、氣滯、氣血陰陽虧虛，以致大腸通降不利，傳導失司而致便秘。其基本病機為大腸傳輸功能失利。葉松教授認為便秘的形成與人體氣機關系密切，指出大腸傳導糟粕的功能離不開氣的推動，肺氣的宣降、肝氣的疏泄、脾氣的升發、胃氣的通降均與大腸傳導功能息息相關。正如《諸病源候論·大便難候》曰：“大便難者，由五臟不調，陰陽偏有虛實，謂三焦不和，則冷熱并結故也……五臟三焦既不調和，冷熱壅澀，結在腸胃之間，其腸胃本實，而又為冷熱之氣所并，結聚不宣，故令大便難也。”指出五臟六腑皆可導致便秘[4]。

葉松教授認為肝脾兩臟與便秘的發生關系最為密切。肝主疏泄，調暢全身氣機，若肝氣郁滯，則腸道氣滯不通，大便排出不暢；肝主藏血，若肝血不足，則無以濡養腸道，導致糟粕內結。脾胃同居中焦，脾升胃降，為機體津液輸布運行的樞紐，若脾胃虛弱，運化乏力，則津液輸布障礙，導致大便燥結難下。正如《素靈微蘊·噎膈解》所云：“飲食消腐，其權在脾；糞溺疏泄，其職在肝”[3]。葉松教授指出隨著生活、工作、學習節奏的改變，人們面臨的壓力日益增加，很多人因為精神緊張、焦慮、抑郁、久坐少動等致氣機郁滯，肝氣郁滯使腑氣集聚不能通降，肝郁氣滯日久化火，使得腸道津液虧損，無以軟化糞便，則大便燥結難下。葉松教授結合多年臨床經驗，認為本病以肝郁氣滯型為多見。

2 辨證經驗

2.1 注重調暢氣機葉松教授指出本病以肝脾氣滯為發病之本，大腸腑氣不通為發病之標，故治療上根據治病求本，標本兼治的原則，提出治療本病應以潤腸通便為原則，但絕非單純用潤腸通便藥，還應注重調暢氣機。便秘的病位主要在大腸，六腑以通為順，以降為和，引起便秘的關鍵是大腸傳導失司，即大腸氣機不暢。葉松教授臨床上治療便秘注重調理氣機，尤其重視調暢肝脾之氣。葉天士指出“肝為起病之源，胃為傳病之所”，強調了肝脾(胃)同治的重要性。《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”指出肝病容易乘犯脾土，故治療肝病時，應注重實脾以防木乘，通過實脾以滋肝木。故臨床上葉松教授治療肝郁氣滯之便秘，常采用抑強扶弱法，即抑木扶土。葉松教授運用“抑木扶土”法時提倡肝脾同治，運用疏肝抑肝之品，條達肝木，在調理脾胃的同時根據臨床證候的寒熱虛實特點選擇適當的治肝之法。抑木法主要有疏肝法、清肝法、柔肝法等，扶土法包括健脾益氣法、燥濕健脾法等。臨床上葉松教授尤善運用理氣藥，常以柴胡為君藥加減應用。

2.2 重視滋陰潤腸其次葉松教授重視滋陰潤腸。現代生活作息的紊亂，致使人們長期夜臥晚起，長期熬夜可耗傷陰液，導致大腸津液不足，糟粕燥結難下。過食辛辣刺激、嗜食煙酒等生活習慣也可致腸道津液虧損，則大便燥結不下。腸胃氣機阻滯，機體津液輸布障礙，或大便留滯腸道過久，水分被吸收，均可導致腸道津液虧損，糞便過于干燥堅結，而發生便秘。故臨床上葉松教授治療便秘尤其注重滋陰潤腸，即所謂的“增水行舟”法。著名溫病學家吳鞠通是“增水行舟”法的奠基人，他認為“溫病之不大便，不出熱結、津枯二者之外。”正如吳鞠通說：“津液不足，無水舟停”[4]。中醫認為津血同源，即津液和血液均來源于水谷精微，同時又可相互轉化，故津血不足均可致腸失濡潤，大便不通。因此葉教授臨床善用生地黃、麥冬等滋陰之品以及當歸、白芍等養血補血之品，養陰生津，使腸道得以濡潤，大便得以通暢。

3 遣方用藥

臨證中，針對肝郁氣滯型便秘，癥見大便干結，或大便不甚干結，雖有便意但排便困難，或便后不盡感，腸鳴漉漉，矢氣頻，伴噯氣，善嘆息，脅肋脹痛，脘腹痞滿，舌苔薄膩，脈弦細。根據“疏肝理脾，潤腸通便”的治療原則，葉師采用自擬方(柴胡12 g，枳殼9 g，陳皮9 g，砂仁6 g，香櫞皮12 g，白術9 g，全瓜蔞12 g，木香9 g，法半夏9 g，茯苓15 g，赤芍15 g，白芍15 g，火麻仁9 g，郁李仁9 g，杏仁9 g，桃仁9 g)治療，臨床療效顯著。該方的基礎方是麻子仁丸和柴胡疏肝散，本方取用麻子仁丸的清下之功和柴胡疏肝散的理氣之功，在潤腸通便的同時加強疏肝理氣之力，且兼顧健脾益氣，使全方補而不滯。方中柴胡疏肝解郁，與枳殼、木香、陳皮、香櫞皮等理氣藥同用，增強疏肝行氣之力；芍藥養血柔肝，與柴胡相配，一升一降，共同使氣血調和，肝脾條暢；郁李仁、火麻仁、桃仁質潤多脂，潤腸通便；杏仁降氣潤腸；白術健脾益氣；砂仁、茯苓燥濕健脾；當歸活血補血，養肝血以柔肝，兼以潤腸；全瓜蔞寬胸行氣，理氣和中，兼以潤腸通便。全方標本兼治，肝脾同調，潤腸通便，使得肝氣舒暢、脾氣通降、腸道得潤、大便通暢而無峻下之弊。臨床上由于患者病情復雜，臨證時還需根據患者癥狀隨證加減治療。若七情郁結，腹部脹痛甚，可重用柴胡、白芍，加用厚樸等和肝理氣之品；若肝郁氣滯，日久化火，舌紅苔黃，便秘伴有腹痛者，可加梔子、蘆薈清肝瀉火，蘆薈同時又能加強潤腸通便之功；若兼痰濕，腸鳴糞軟，黏膩不暢者，可加皂角子、葶藶子、澤瀉等祛痰濕以通便。

4 驗案舉例

患者孫某，男，26歲。2018年8月10日初診，主訴：大便不成形2周。患者訴2周前出現大便2～3 d 1次，先干后稀，偶有便前疼痛，偶有反酸、噯氣，無惡心嘔吐，無明顯口干口苦，舌紅，苔薄黃，脈細。治則：疏肝理脾，潤腸通便。方藥：柴胡12 g，生白術9 g，赤芍15 g，白芍15 g，當歸9 g，茯苓15 g，陳皮9 g，香櫞皮12 g，木香9 g，砂仁6 g，法半夏9 g，枳殼9 g，全瓜蔞12 g，火麻仁9 g，郁李仁9 g，杏仁9 g，桃仁9 g。水煎，每日1劑，早晚飯后半小時各溫服1次，每次200 ml。

2018年8月17日二診，患者訴服藥后，大便每日1～2次，排便前腹痛、噯氣減輕，目前口淡無味，無反酸燒心，舌淡紅，苔薄黃，脈細。治則同前，中藥上方去火麻仁、桃仁、杏仁，加薏苡仁10 g，芡實10 g。

2018年8月24日三診，患者訴大便日2次，偶爾不成形，時有腹痛，舌紅，苔薄黃，脈細。中藥上方加延胡索20 g，山藥15 g。

7日后復診，患者訴癥狀較前明顯減輕。

按：患者青年男性，因排便困難前來就診，2～3 d 1次大便，其大便先干后稀，偶有便前疼痛、反酸、噯氣，患者平素工作壓力較大，結合臨床癥狀及舌脈可知均為肝郁脾虛之候。方中柴胡、枳殼、木香、陳皮、香櫞皮疏肝理氣止痛；芍藥養血柔肝，與柴胡相配，一升一降，共同使氣血調和，肝脾條暢；郁李仁、火麻仁、桃仁、杏仁潤腸通便；白術健脾益氣；砂仁、茯苓燥濕健脾；當歸活血補血、潤腸通便；全瓜蔞寬胸行氣，理氣和中，兼以潤腸通便。諸藥合用，共奏疏肝理脾、潤腸通便之功。二診時患者服藥后排便較前規律，便前疼痛、噯氣等癥減輕，但口淡無味，乃服藥后氣機升降得以恢復，但脾胃之氣尚虛弱，運化乏力所致。故去除火麻仁、桃仁、杏仁等潤腸通便之藥，防峻下太過傷及脾胃的同時，加用薏苡仁、芡實等健脾益氣之品，促進脾胃功能恢復。三診時患者大便已恢復正常，偶有便溏、腹痛，說明脾胃之氣已基本恢復正常，加用延胡索活血行氣止痛的同時，兼顧健運脾氣，加山藥以平補三焦，促進脾胃之氣健運。