中醫藥治療膿毒癥胃腸功能障礙研究進展*

何文菊 張平平 付鵬亮 王東強

膿毒癥是由于機體對感染的反應失調而致的危及生命的器官功能障礙綜合征[1]，是危重患者死亡的常見原因[2]。膿毒癥發生時，容易引發胃腸道的炎癥反應及血液循環障礙，出現胃腸功能障礙，而胃腸功能障礙會加劇膿毒癥，二者互為因果，相互促進。膿毒癥易并發多器官功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)，其中胃腸功能障礙發病率及病死率分別為78.8%、61.7%[3]，膿毒癥胃腸功能障礙是影響患者預后的獨立危險因素之一。目前西醫治療膿毒癥胃腸功能障礙主要為液體復蘇、營養支持、免疫調節、抗感染等，方法有限、療效欠佳。近年來，一系列中醫藥治療膿毒癥胃腸功能障礙的臨床研究取得了良好的療效，包括針灸、中藥灌腸、穴位貼敷、熱熨、中藥方劑內服等。下面就近5年來，中醫藥治療膿毒癥胃腸功能障礙的研究進展綜述如下。

1 現代醫學對胃腸功能障礙的認識

由于胃腸道解剖學特點及臨床檢查手段的限制，近年來胃腸功能障礙相關研究進展緩慢，無實質性研究進展。胃腸功能障礙的概念最早出現于20世紀80年代初。1992年美國胸科醫師學會及美國重癥醫學會聯合制定的膿毒癥及器官功衰竭定義的專家共識中就“胃腸功能障礙”給出了明確的診斷標準[4]。1995年中國危重病急救醫學奠基人王今達在《多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴重程度評分標準》中將胃腸功能衰竭根據嚴重程度進行了分級評分[5]。

2008年愛沙尼亞學者Annika Reintam[6]研究報告了胃腸功能衰竭(Gastrointestinal Function Failure，GIF)評分標準，根據將胃腸功能衰竭評為0～5分。2012年歐洲危重病學會將“重癥患者胃腸功能障礙”定義為“急性胃腸損傷(Acute Gastrointestinal Injury，AGI)，并按照病情輕重分為4個等級[7]。2016年中國中西醫結合學會急救醫學專業委員會發布了《重修“95廬山會議”MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準(2015)》[8]，目前我國臨床研究中多應用該標準。危重病患者胃腸功能障礙診斷及分級評分標準總結見表1。

表1 危重病患者胃腸功能障礙診斷及分級評分標準

2 膿毒癥胃腸功能障礙中醫病因病機認識

在中醫學中并沒有膿毒癥胃腸功能障礙相關的病名，根據其臨床癥狀及體征，當屬中醫學“痞滿”“泄瀉”“腹脹”“腹痛”“便秘”等范疇?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》中關于承氣湯類方的論述，是現代中醫治療膿毒癥胃腸功能障礙的主要理論依據，認為脾胃升降失常是導致膿毒癥胃腸功能障礙的重要病機[9]。目前一般認為，膿毒癥胃腸功能障礙的主要病機為熱毒內蘊，腑氣不通，正氣不足[10]，治當通腑泄濁、補益正氣、攻補兼施。

有學者就膿毒癥胃腸功能障礙的中醫證候規律進行分析總結，研究發現膿毒癥胃腸功能障礙是實證與虛證并見。實證以腸熱腑實證、胃熱氣滯證、痰濕蘊脾證、瘀滯胃腸證多見，虛證以脾胃氣虛證多見[11]。中醫臨證時，在清熱、通腑、祛邪的同時，也需兼顧扶正，避免損傷正氣[12]。

3 中醫外治膿毒癥胃腸功能障礙的研究進展

3.1 中醫外治法

3.1.1 針灸療法針灸治療膿毒癥胃腸功能障礙有良好的療效，在改善胃腸道癥狀的基礎上，可抑制炎癥細胞因子分泌、調節胃腸道激素分泌、保護腸粘膜屏障、改善全身免疫狀態[13]。研究表明，針刺T6～T12夾脊穴可降低炎性反應指標，改善胃腸功能[14]；電針足三里、中脘、天樞、上巨虛和下巨虛等穴位可以加快膿毒癥胃腸功能障礙患者腸鳴音及腹內壓胃腸功能指標的恢復，縮短目標喂養時間，降低炎癥指標[15]；經皮穴位電刺激雙側三陰交、足三里可伴胃腸功能障礙危重患者的胃電節律，增加正常胃電比例，降低胃電節律紊亂率，促進胃排空，從而改善胃腸道癥狀[16]。

3.1.2 中藥灌腸中藥灌腸最早見于《傷寒論》中的“導法”，具有操作簡便、吸收快、作用直接等優點，尤其適用于禁食或不能口服給藥的胃腸功能障礙患者。膿毒癥胃腸功能障礙的中藥灌腸方劑常選用單藥大黃及大黃類制劑保留灌腸，研究發現大黃能夠增加胃腸黏膜血流灌注，增強胃腸功能，減少炎性滲出，從而提高胃腸動力[17]。文獻報道中單用大黃免煎顆粒保留灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙的劑量從15 g[18]到60 g[19]不等，均取得了良好效果。而大黃類制劑保留灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙體現“扶正祛邪，攻補兼施”的配伍思路，主要有黃龍湯[20]、大黃附子湯[21]。有研究對大黃附子湯治療膿毒癥胃腸功能障礙的療效及安全性進行Meta分析，結果表明黃附子湯有助于改善膿毒癥胃腸功能障礙及病情，未出現明顯不良反應[21]。

3.1.3 穴位貼敷穴位貼敷是以中醫經絡學為理論依據，將藥物研成細末直接貼敷穴位或者患處，藥物經皮膚黏膜表面吸收后，可直達病所，具有解毒化瘀、調和氣血、行氣通腑的作用。對于膿毒癥胃腸功能障礙患者，目前穴位貼敷多選用神闕穴[22-24]，方藥選擇包括肉桂、吳茱萸、丁香等在內的單藥或處方。研究表明，與單純西醫常規療法相比，聯合使用肉桂粉穴位貼敷療法在改善膿毒癥胃腸功能障礙患者(脾陽虛型)的胃腸功能、降低炎癥反應及MODS發生率方面具有更好的療效[22]；消脹貼(冰片、吳茱萸、沉香、乳香、乳香)神闕穴貼敷可明顯改善膿毒癥胃腸功能障礙患者胃腸道缺血缺氧狀態、增加胃腸動力，降低腹腔壓并提高腸鳴音次數，降低患者的病情危重程度，療效優于內服胃腸動力藥物[23]。健脾消脹方(大黃、芒硝、枳實、厚樸、萊菔子、大腹皮等)神闕穴貼敷可以改善序貫性器官功能(SOFA)評分、胃腸功能障礙(AGI)評分及胃腸功能障礙指標水平，從而改善胃腸道屏障功能及缺血缺氧狀態，增強胃腸動力[24]。

3.1.4 熱熨療法熱熨療法是將中草藥或導熱輔料，加熱后用布包好置于人體一定的部位上，做來回往返或旋轉的運動進行治療的一種方法，具有溫經散寒、活血止痛的療效。文獻報道通過熱熨包在腹部往復運動，可以增加胃腸動力、促進膿毒癥胃腸功能障礙的恢復，臨床常用的熱熨包如單藥吳茱萸[25]、五子散(白芥子、紫蘇子、菟絲子、補骨脂、吳茱萸)[26]均取得了良好療效。

3.2 中藥方劑內治法研究

3.2.1 單味中藥中醫臨床治療膿毒癥胃腸功能障礙的單味藥常選用清熱瀉下藥物大黃。大黃味苦性寒，歸大腸、胃、心包經，主要有瀉下通便、活血、涼血等功效?，F代研究表明，大黃的主要成分有番瀉苷及大黃素，對小腸運動功能有明顯的促進作用[27]。文獻報道大黃及其活性成分有直接抗炎抑菌、調節免疫功能、改善微循環、抗氧化等作用，對膿毒癥導致的胃腸功能衰竭患者應用大黃可起到抑制炎性介質“瀑布”反應的作用，從而遏制全身炎癥反應綜合征的發生發展[28]。

3.2.2 方劑臨床上以瀉下通腑、益氣健脾、活血化瘀為治法，常用的經驗方有大承氣湯、半夏瀉心湯、大黃附子湯等。瀉下通腑法以承氣湯為代表，是膿毒癥胃腸功能障礙的基本治法。一項針對大承氣湯在改善胃腸功能障礙療效的Meta分析表明[29]，大承氣湯可改善排氣排便時間，縮短飲食恢復時間、腹脹腹痛緩解時間以及腸鳴音恢復時間等臨床癥狀，療效顯著優于常規西醫對照組?，F代藥理學也證實，大承氣湯可加快機體胃腸道蠕動，修復胃腸道黏膜屏障，提升免疫調節能力，保護腸道[30]。半夏瀉心湯具有辛開苦降、調理中焦氣機的作用，是和解劑的代表性方劑。臨床研究表明半夏瀉心湯可顯著改善膿毒癥胃腸功能障礙患者(氣機壅滯型)胃腸功能障礙評分、中醫證候評分及炎癥指標，從而改善膿毒癥氣機壅滯型胃腸功能障礙患者預后[31]。大黃附子湯出自《金匱要略》，寒溫并用，升降同調，研究表明其有助于改善膿毒癥胃腸功能障礙[32]，Meta分析進一步就大黃附子湯治療膿毒癥胃腸功能障礙的療效及安全性進行評價，結果表明，大黃附子湯有助于改善膿毒癥胃腸功能障礙病情，無明顯不良反應[21]，其機制可能是通過調節腸道運動和腸黏膜通透性，從而發揮治療膿毒癥的作用[33]。

4 小結

胃腸道是嚴重膿毒癥累及最早和最嚴重的器官之一，胃腸功能障礙是膿毒癥和MODS的始動因素[34]。膿毒癥患者并發胃腸功能障礙可加快病情發展，延長住院時間，增加患者的病死率，是膿毒癥患者預后不良的獨立危險因素之一[35]，因而胃腸功能障礙的防治成為膿毒癥治療中的關鍵課題。中醫藥治療膿毒癥胃腸功能障礙具有良好的療效，內治法在降低膿毒癥患者炎癥指標，保護重要臟器功能方面療效顯著；而外治法在臨床中療效獨特，且具有安全、方便、不良作用少等優勢。在中醫臨床工作中，應根據膿毒癥患者具體辨證分型，合理選擇相應中藥內治法及外治法，以期協同增強療效。