芻議中藥臨方炮制的傳承與創新

劉 倩

中藥飲片“常規炮制”和“臨方炮制”存在很大的區別，中藥材只有經過炮制后以中藥飲片的身份才能應用于臨床和制劑生產中。臨方炮制是在臨床醫師為患者開具處方時，根據患者具體病情及處方對藥物入藥前處理要求，對中藥進行成方前炮制加工[1]。臨方炮制的中藥飲片具有靈活性，對中醫臨床用藥中特殊飲片需要得以解決，充分發揮了中藥飲片服務于中醫臨床的特點。中藥臨方炮制工作需要在傳承的基礎上尋求創新和發展方向。

1 臨方炮制的歷史和傳承

1.1 臨方炮制的歷史《神農本草經》中有云“采造時機，陰涼干燥，暴曬干燥，土地出生熟，真偽分陳新，均能有不同的臨床用途。”在《傷寒論》中全書記載了將近一半的藥物需要不同程度的炮制[2]，例如大棗擘、桂枝去皮、杏仁、桃仁需去皮、附子破為八片等?！独坠谥苏摗窞槲覈谝徊颗谥茖Ｖ?，寫于南北朝劉宋時期，該書記載了多種炮制方法[3]，并且現代炮制工藝中也在繼續應用，如蒸、煮、炒、炙、煅、飛、津、焙等方法。清代《醫學源流論》制藥論記載“凡物氣厚力大者，無有不偏，偏則有利，必有害。欲取其利，而去其害，則用法以制之，則藥性之偏者醇矣。其制之義，又各不同，或以相反為制，或以相資為制，或以相惡為制，或以相畏為制，或以相喜為制。而制法又復不同，或制其形，或制其性，或制其質，此皆巧于用藥之法也?！薄Ｓ纱丝梢娭兴帍牟墒盏脚谥茷椴豢扇鄙俚倪^程，炮制在每個環節中均起到重要的作用[4]。

1.2 臨方炮制的傳承中藥炮制技術歷史悠久，并且炮制方法和內容豐富，在不同地方具有鮮明的特色。因我國地大物博、幅員遼闊，不同地方的藥材資源各不相同，當地的用藥習慣和文化傳承也存在差異，形成了不同炮制流派和特殊的炮制工藝[5]。較為多見的有北京的京幫，江西的建昌幫、樟幫，四川的川幫。樟幫的特殊炮制工藝如山羊血煮藤黃，用7道工序炮制香附[6]；建昌幫特殊炮制工藝如反復炮制大黃、附子；川幫的特殊炮制工藝用麩炒或用蜜麩炮制，另有用母雞油炮制三七，用醋制荷葉，用酒制地榆，用酒凈洗大黃等。 鼓勵開展臨方炮制工藝有利于進一步探討中藥炮制理論，將我國傳統技術進一步傳承，對中藥炮制技術的創新起到促進作用。臨方炮制為我國獨有的制藥技術，是對中醫藥文化內涵的完善和傳承。

1.3 臨方炮制的優點中醫治療的特點為個體化給藥方案，中藥配方目前多采用中藥飲片廠供應的成品，其中炮制品種相對單一，不能滿足臨床個體化給藥方案的需要[7]。炮制品數量有限直接制約了中醫藥辨證治療，炮制方法不同，其功效也各有差異。對于冷門的中藥飲片，中醫院用量往往很少，并且藥品價格較高，對于炮制品儲存環境有較高要求，中藥飲片廠不能進行規?；a，影響臨床用藥。另外，有些中藥飲片按照《藥典》或地方標準，不能隨意改變形狀，需要告知患者自行研末吞服，給患者帶來不便，同時也影響了治療效果，臨方炮制能夠有效克服以上問題。

2 臨方炮制的現狀

2.1 政策法規國家2007年頒布了《醫院中藥飲片管理規范》，醫療機構可以開展中藥飲片的臨方炮制工作，應當配備相適應的場地、人員、設施、設備等[8]?！蛾P于加強醫療結構中藥制劑管理的意見》中指出，中藥加工成細粉、鮮藥榨汁、一人一方加工成品的不納入醫療機構制劑管理的范圍。在國家政策層面對于臨方炮制工作也是相當支持和鼓勵。國家政策對于臨方炮制的場地、設施、人員也提出了要求，實際情況為醫療機構為臨方炮制投入了較高的成本，大部分醫療機構放棄了臨方炮制步驟。只有部分三級醫院具備臨方炮制的能力，不利于臨方炮制技術的發展。

2.2 人員設備基層醫院中沒有配備臨方炮制的設備和場所，中藥房專業人員缺失，特別是老一輩的中藥工退休后工作經驗和炮制技術沒有得到傳承，青年藥師沒有臨方炮制的實踐和學習機會，無法開展臨方炮制工作[9]?，F代用藥方法趨于常規化和規?；?，傳統的一方一法用藥規模已經逐漸消失，許多需要特殊炮制后才能發揮特殊藥效的傳統技法，隨著老藥工的退休且未在標準中記錄逐漸失傳。老藥工的臨方炮制經驗和方法多是在工作中逐漸積累的經驗，未記錄到相關標準當中，有些老藥工也不對外傳授制法。醫院臨方炮制的規模與批量化中藥生產無法比較，并且質量標準也不能滿足GMP要求，臨方炮制在院內電子處方中無法標記，使其缺乏合法性。

2.3 缺乏相關標準根據《中醫藥法》的規定[10]，醫療機構應對使用的中藥飲片負責，同時遵守中藥飲片對應的炮制規范，為醫療機構用藥安全起到保障作用。臨方炮制中藥飲片具有靈活性強、規模小、無需儲存、現制現用的特點。根據臨床需求進行炮制，缺乏炮制標準，過程無法監控，會因人員、火候、設備故障等影響中藥質量。

2.4 治療費用在臨方炮制過程中會因為輔料、飲片生品、人員、設備等因素導致成本升高，物價部門未能出臺相應的收費標準，而是醫療機構在成本核算后自行定價，導致患者治療費用增加[11]。

3 臨方炮制的創新

為了更好地促進臨方炮制的發展，需要建立全國臨方炮制技術規范，使醫療機構有法可依地為臨方炮制進行定質和定價。

3.1 設備和管理標準臨方炮制應注意場所的安全防火和清潔衛生工作，為炮制人員提供勞動保護和制藥工具，定期對制藥工具進行保養和清潔，防止發生霉變[12]。臨方炮制的設備和標準是建立全國標準的必要環節。加強臨方炮制管理工作，形成制作工藝、處方開具、成品檢驗、用藥客服等流程建設，形成系統、規范、精細、專業的管理模式。臨方炮制全過程規范化能夠確保臨方炮制品達到規定標準，細化分工、緊密配合以保證臨方炮制的品質和療效。

3.2 原料標準輔料在臨方炮制中可直接影響主藥的理化性質，是否能夠起到減輕不良作用、降低毒性、增強療效的作用與輔料有直接關系。例如發酵的淡豆豉能夠使人參炮制后異黃酮含量明顯增加，遠超過用桑葉、淫羊藿輔料發酵炮制的效果[13]。全國已經有29個省市出臺了炮制規范，但輔料的標準未進行規定，甚至未形成輔料質量標準。臨方炮制標準的建立有利于改善輔料使用混亂的情況，有效提高藥物臨床效果。

3.3 技術標準一種藥材的炮制方法有很多技術標準不統一，實際操作性不強。 各地的中藥飲片炮制工藝也不同，存在炮制的不炮制，生熟原藥部分隨意使用，更有一些有毒有害的藥物原料隨著一同被炮制加工為中藥飲片，并被大量應用在臨床中。需要抓緊制定全國統一的臨方炮制標準。

3.4 人才培養目前專業從事臨方炮制工作的人員較少，因炮制工作環境較差年輕人不愿從事該工作，中藥臨方炮制技術的傳承和發展處于停滯不前的狀態?？善刚堄胸S富炮制經驗的藥工對新進人才進行培養，為發展臨方炮制創造新途徑。將臨方炮制的每個細節處理到位，保證臨方炮制的質量，以保證臨方炮制中藥飲片的有效性[14]。

3.5 正確選擇臨方炮制品種中藥炮制可分為常規炮制和臨方炮制，其中常規炮制的種類較少、范圍較窄，在醫療機構進行臨方炮制滿足臨床需要。采用醫院計算機系統對院內常用藥進行數據采集，歸納分析臨床常用中藥飲片種類。對需要進行加工的炮制品種列入到炮制目錄：例如白芍、穿山甲、萊菔子、雞內金、蛤蚧等，還有些需要加工成酒類、茶類、膏滋、黑膏藥等。經過系統初步篩選，可將臨方炮制中藥分為幾類：需要鮮品入藥、市場上未供應、地方特色品種[15]。

4 小結

臨方炮制的發展可以有效促進中醫藥的發展，為標準的制定奠定基礎，使中藥飲片質量標準化、統一化施行批準文號管理成為可能。在醫療機構施行臨方炮制，有利于培養藥房工作人員提高傳統炮制意識，傳承和發揚中醫藥傳統理論，通過與現代設備和技術的結合，不斷提高臨方炮制的工藝及穩定性，建設成現代特色的中藥臨方炮制管理體系。臨方炮制為我國獨有的制藥技術，是對中醫藥文化內涵的完善和傳承。臨方炮制全過程規范化能夠確保臨方炮制品達到規定標準，細化分工、緊密配合以保證臨方炮制的品質和療效。中藥臨方炮制工作需要在傳承的基礎上尋求新的創新和發展方向。通過各個部門的努力，制定中藥臨方炮制的實施細則和管理規范，促進中藥飲片合理定價，完善醫療機構內的制度及流程的制定，從制度層面上得到保障，為中藥臨方炮制的發展不懈努力。