從肺“體陽用陰”論治消渴病上消

施 敏 劉富林 夏旭婷 張 婷 廖陳敏

湖南中醫藥大學中醫學院，湖南長沙 410208

消渴是以多飲、多食、多尿、體重減輕的“三多一少”為主要表現的疾病[1]，近年來，隨著人們生活飲食習慣的改變，發病率逐步升高，到2019 年達9.3%[2]，且常導致一系列并發癥威脅人們的健康。目前臨床主要以藥物治療消渴，容易產生藥物依賴性，并存在一定的不良反應。中醫通過辨證論治治療本病常獲良效?！吧舷睂傧什〉囊环N，指以口渴引飲為主證的消渴，多屬肺熱陰虛、心胃火盛、上焦燥熱。其中，肺的生理狀態和生理功能與本病的發生發展關系密切，本文基于肺“體陽用陰”理論探討消渴病上消的發病機理，并提出從肺論治本病的遣方用藥思路，以期為臨床治療和理論拓展及科學研究提供參考。

1 體用概念源流

體用關系隸屬中國古哲學思想體系的基本范疇，起始于先秦時期，《素問·五運行大論》記載有“體”“用”二字，“西方生燥……在體為皮毛……其用為固”等。魏晉時期開始，“體”和“用”作為一對范疇進一步被運用[3]。戰國末期的《荀子·富國》曰：“萬物同宇而異體，無宜而有用，為人數也。”首次將“體”“用”作為一對概念加以使用。到了宋代，隨著理學的興起，體用學說日臻趨于成熟，如程頤提出“至微者理也，至著者象也，體用一源，顯微無間”（《二程集·易傳序》），強調了“體用一源”的關系[4]。體是用的基礎，用是體的外在表現，體用協調統一。雖然古今對于體用概念的認識略有差異，但其含義總體可劃分為具體和一般兩大層次，陳杰等[5]認為從具體層次可理解為體即形質，用即功能，從一般層次可理解為“體”指萬物之本然，即中國古代哲學的“本根”，大地自然等生成萬象為體之用。

2 肺“體陽用陰”的意義

2.1 “體陽”內涵

2.1.1 肺為華蓋“華蓋”，本指帝王的車蓋[6]，根據人體的生理結構，心肺同居于上，而肺覆蓋于心之上，五臟之中其位最高，因肺在五臟之中居最高位，并有保護諸臟抵御外邪的作用，故以“華蓋”類比之?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸胺握撸K之長也，為心之蓋?！薄洞蟊娽t藥·衛生門》中言：“肺居五臟最高之部位，因其高，故曰蓋。因其主氣，為一身之綱領……輕清之體，華然光采，故曰華蓋?！盵7]五臟之中，心肺同居于上，屬陽，而肺覆蓋在居于君主之尊的心上，為華蓋之臟，故認為其體為陽。

2.1.2 肺以氣為體 明·張景岳《類經·卷一·攝生類》說天地萬物的生長收藏皆有賴于氣。肺開竅于鼻，外合皮毛，與天氣相通，主司呼吸，吸清呼濁?！短绞セ莘健ぞ淼诹ぶ畏螝獯⒅T方》 記載：“氣皆肺之所主，肺通行諸臟精氣，流行臟腑，宣發腠理?！鼻宕螇衄幵凇夺t碥·臟府說》曰：“肺虛如蜂窠，下無透竅，吸氣則滿，呼氣則虛?！盵8]現代解剖學也表明肺質輕空軟，呈海綿狀，可容納氣體，故浮水不沉[9]。肺為清靈之體，主一身之氣，以氣為體，氣屬陽?！鹅`樞·九針論》也說天屬陽，而肺為五臟之應天者。朱丹溪[10]認為天氣，至清、至剛、至健，屬乎金者也，故天氣至清、至健、至剛、至明，屬陽，而肺對應于天，主呼吸天氣，是天氣流通轉運之處，故肺體為陽。

2.2 “用陰”內涵

2.2.1 肺主通調水道 肺為水之上源，其生理功能主朝百脈，主治節，通調水道，全身氣血、津液皆在肺的調節下正常代謝[11]，肺朝百脈，通過朝百脈參與氣血的運行、精微的輸布過程。水谷精微化生為營血，上輸于肺，在肺的作用下通過百脈到達全身，使四肢百骸皆得濡養。“肺主治節”核心是肺對氣血津液生成與運行的治理調節，“治”即治理有序，“節”就是限制、適度的意思。肺“通調水道”，是對肺治理和調節全身水液的輸布和排泄功能的高度概括，肺為水之上源，全身津液經過肺的宣發肅降而后布散周身，宣發作用使津液向上向外布散，肅降作用使津液布散于下部及內臟?！端貑枴そ浢}別論》曰：“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱……”肺主通調水道，參與水液代謝，推動水液的輸布和排泄，同時肺又助心行血，將血中之精微輸布全身上下內外，而津液滋潤、血脈濡養屬陰。

2.2.2 肺氣肅降 心肺同居于上，心肺相對而言，心屬陽，肺屬陰，故肺為陽中之陰，稱少陰。肺在五臟六腑中位置最高，主肅降，肺的清肅之氣，于右下降，王琦等[12]在《素向今釋》中說指出左升右降，肝氣從左上升，肺氣從右下降，肺主肅降主收斂，肺用以降為主。由于肺位最高，故肺氣運動雖有宣發與肅降兩方面，而最終是以降為主，通降水陰，即肺將脾轉輸的津液和水谷精微向下布散，疏通調理水液運行的道路，使津液和水谷精微向下轉輸。再者，肺象金，通于秋氣，對應“收”的物候特性，金曰從革，從者順降也[13]，清·黃元御在《傷寒懸解·卷三·風寒總綱一太陽二》：“衛司于肺金，金降則水生，金水同性，故肺氣常涼?！苯鸬倪@種順降肅殺的特性作為肺表現于外的顯著性，是為肺用，故用為陰。

2.3 “體陽用陰”的辨證統一

肺為華蓋，主氣，肺氣宣發，肺體為陽，同時肺氣肅降，肺朝百脈，通調水道，其用為陰。肺氣的宣發肅降是相輔相成的，肺對氣機的調控也與肺對水液的輸布密切相關。肺宣發肅降滋潤四肢百骸有賴于“肺之陽氣”的推動和激發作用，“肺之陽氣”的推動和激發作用失常，則肺津液輸布代謝失常，進而出現肺臟不得濡養[14]。《仁齋直指方論·卷八·喘嗽》：“肺主氣也，一呼一吸，上升下降，榮衛息數，往來流通……”肺的宣發肅降是相輔相成的，宣發與肅降協調平和，則呼吸調勻，吸清呼濁，若宣降失調，則會出現氣只升不降或只降不升的現象，影響全身氣機條暢，甚而呼吸停止的危象?！额惤洝ぞ砣げ叵箢悺罚骸八驓馍?，氣為水母，凡肺氣所及，則水精布焉?！狈螢樘鞖?，天氣下為雨，肺氣以降為順，肺為水之上源，主行水，肺的這些生理功能亦是肺的表現形態，所以肺體陽而用陰。

3 消渴病上消的病因病機

消渴病是以口渴多飲、多食、尿數而甜為主要表現的疾病，“上消”屬消渴病的一種，指以口渴引飲為主證的消渴?！饵S帝內經》記載有脾癉、肺消、鬲消、食消等名稱，“心移熱于肺，傳為膈消”，后《金匱要略》中列專篇討論消渴病病機證治，并首次明確“消渴”病名，朱丹溪[15]將消渴分為上、中、下三消，認為“上消者，肺也，多飲水而少食，大小便如?！?。

3.1 肺失宣肅

肺主氣司呼吸，為水之上源，肺朝百脈，通調水道的功能有賴于肺氣的推動，《類經·三卷·臟象類》 云：“肺主氣，氣調則營衛臟腑無所不治，故曰治節出焉。”肺氣有規律的宣發肅降從而推動和調節全身水液的輸布和排泄。飲食水谷入胃經脾氣轉輸后上歸于肺，在肺氣宣發的前提下，將水液和水谷之精中精微部分向上、向外布散，達全身肌表以滋養濡潤之；肺氣的肅降，將水液和水谷之精中較稠厚的部分下輸到五臟六腑及全身起滋潤作用。若肺氣失于宣肅，治節不利，津液代謝異常，則可導致胃中津液干枯，不能上榮于舌而口渴?！夺t學綱目·消癉門》云：“肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二。”指出了燥邪傷肺，則肺氣虛，無力布津和攝津，津液直下，故見口渴和溲多且頻[16]。

3.2 津液失布

消渴多由津液不足導致，渴則多飲，肺津不布，津液不足是上消形成的重要原因，上消的發病與肺的生理功能失常關系密切[17]。《素問·氣厥論篇》曾記載“肺消”：“心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二，死不治。”肺得寒則發熱，導致肺焦而渴，肺消的主要表現為“飲一溲二”，故后世見到“飲一”則謂之上消。同時肺主行水，肺氣之宣發肅降可調節全身水液的輸布和排泄，固心移寒于肺、肺氣虧虛甚或燥熱邪氣傷肺，皆會造成肺臟的虛損，肺津不能四布導致人體津液運行代謝失常，導致多飲，使津液代謝障礙發為消渴。津液與肺氣在人體內有相互為用的密切關系，津液充足能使肺得到濡養，保證肺主氣的生理功能正常，進而肺氣充足；同時，肺氣充足才能發揮肺通調輸布的功能，保證津液的正常代謝，并輸布精微物質于全身，則全身得濡潤滋養，津液不得無故消耗，也就不會口渴多飲。沈金鰲認為消渴病上消的發病機理當辨寒熱，肺主氣，肺通調水道的功能有賴心的君火溫煦，若心火不足，不能溫金，而反移以寒與金化，則金冷氣沉而不得升，猶下有溝瀆，上無雨露，是以飲一溲二也，是肺氣以下而枯索也，故曰肺消死不治，此因于寒者也；肺本燥金，若心移熱于肺，則火燥相即，因而鬲上焦煩，飲水多而善消，此因于熱者也，可見上消之由，有陰有陽，不可不辨[18]。

4 肺“體陽用陰”對消渴病上消遣藥組方的指導意義

肺具有“體陽用陰”的特性，既以氣為用，有向上升宣和向外布散的功用，又朝百脈、通調水道以助水液運行。肺的氣血虧耗，津液失布，燥熱內損，發為上消，故消渴病上消的治療應立足肺的體用特性，把握基本病機，順應肺的喜惡遣藥組方，以輕清滋潤之藥組方，以期益氣生津、滋陰潤肺之功。

4.1 肺“體陽”——益氣宣發

肺主一身之氣，以氣為用，若肺氣消耗，則升清失常，導致津液不布，是以飲一溲二也，故治當先益氣，并加以升清之劑[19]。張子和主張膈消不為寒所薄，陽氣得宣散于外，故可治[20]；王肯堂在《證治準繩》中記載肺消者，多因心火乘肺傷其氣血，故首當治以黃芪、人參、枸杞子等先救氣血之衰。沈金鰲針對上消因心移寒于肺而導致肺冷氣沉而不得升者，多治以人參諸方、紫蘇湯、和血益氣湯之類使肺體得溫。同時，張景岳提出：上焦渴是心火刑金所致，宜降火清金，并可加升舉類藥以引清氣上升，如葛根、升麻之屬[21]。黃自沖認為上消的治療應特別注意對“肺氣”的補益[22]，并評價黃芪在消渴方中又可稱之為舟楫之藥，因其補氣主入于肺，可載藥上行入肺中，直達病所，施今墨等眾醫家常用黃芪、人參等治療上消，屢獲良效。張珍玉認為消渴的基本病機以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果，將都氣丸變湯劑加黃芪來治療消渴，原方的基礎上再加一味黃芪，借其生發之性，故能補氣升陽，溫運陽氣以生血，助氣化水，氣化則津生，頗合都氣之意，故運用此方以治消渴[23]。徐寒松臨床治療消渴病以口渴多飲為主要表現者，常用黃芪補氣扶正，并取其益氣升清之效，病程初期以小劑量黃芪使正氣漸復，中后期運用大量黃芪以扶正制邪，阻止病情惡化加劇[24]。

4.2 肺“用陰”——生津肅降

肺燥熱者，則肺氣虛無力布津液和攝津液，故見消渴?！夺t學心悟·三消》云：“治上消者，宜潤其肺。”“上消”主要病機是肺燥傷津，口舌不得榮則口渴多飲，當治以潤肺生津。若見氣陰兩傷者，治以潤肺益氣，生津止渴，可用人參白虎湯。臨床上凡見津液不足之證，均可運用潤肺生津之法調治。消渴病與肺通調水道的功能失常有關，上消的發病更是與肺的津液輸布關系密切[25-26]。故消渴病上消的治療應以潤肺肅降為原則，遣方用藥以滋陰潤燥之類為主?！夺t學原理·三消門》言消渴病應“養肺金，降心火，益陰血”。程國彭提出治上消者，宜潤其肺，兼清其胃，二冬湯主之[18]。《太平圣惠方·三消論》“熱毒積聚于心肺……一則飲水多而小便少者，消渴也”，并以蔥白、生地黃汁、生瓜蔞汁、牛乳、羊肺、粳米潤肺心、治三消、小便數?！妒備洝は书T·消渴統論》記載上消心肺干熱，心肺燥熱者，以瓜蔞、冬瓜、蜂蜜、茯苓、澤瀉等生津潤燥?！妒備洝け┛省酚涊d消渴或因瀉熱沖肺，心肺氣獨盛，應以地骨皮、桑白皮、葛根、甘草、牡蠣等養陰生津。王肯堂提出若心移熱于肺，傳為膈消者，則治當先以肺熱為急，可以麥門冬治肺中伏火止渴，天花粉、知母瀉熱，甘草、葛根、人參等生津益氣[18]。沈金鰲對上消因于熱，使肺通調水道失常、津液失輸、肺用不得肅降者，治以白虎、石膏、黃芩、降心湯、清心蓮子飲之類以潤肺用[18]。胡明閣等[27]以養陰清熱、潤肺止渴的生地黃、玄參、麥門冬、沙參、玉竹、天門冬、百合、瓜蔞等藥組方治療上消58例，有效率為94.92%。徐瑋瑋等[28]用麥冬、女貞子、熟地、生甘草、石斛、黃芪、黨參、白術、山藥組成的養陰消渴方治療老年糖尿病患者68例，治療后患者空腹血糖、餐后2 h 血糖均低于對照組，低密度脂蛋白-膽固醇、三酰甘油及糖化血紅蛋白均低于鹽酸二甲雙胍片治療的對照組68例，表明養陰消渴方能夠顯著降低糖尿病患者血糖水平，改善糖脂代謝指標，其對消渴的療效較好。

5 小結

綜上所述，肺“體陽用陰”理論是對肺生理特性與生理功能及因其生理功能失常所導致的諸如肺熱陰虛、燥熱津虧等病候的高度概括。肺與人體一身的津液、血脈密切相關，水道通利、津液四布則津液代謝正常，若肺氣失宣，則通調水道功能失常，津液失輸而導致口渴多飲、多尿癥狀，是故基于肺“體陽用陰”理論論治消渴病上消具有堅實的理論基礎和廣泛的臨床價值。