基于《傷寒論》的康守義腹診經驗探析

李盼飛 王 艷 譚天陽 蘇慶民

1.中國科學院大學，北京 100049；2.中國科學院自然科學史研究所，北京 100190；3.北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029；4.北京中醫藥大學針灸推拿學院，北京 100029；5.中國中醫科學院中醫藥發展研究中心，北京 100700

中醫腹診是望聞問切四診在腹部綜合運用的診 斷方法，操作時以按、壓（切診）腹部為主，以望診、聞診、問診為輔。從古代流傳的中醫典籍來看，明清以前醫家使用腹診比較頻繁，明清以后因受封建禮教等思想的影響，以至中醫腹診幾乎湮沒[1]。

近年來不斷有學者呼吁重視中醫腹診在臨床的應用[2-5]。許多醫家也總結了很多腹診經驗，這些豐富了中醫腹診的理論與臨床研究[6-13]。但是從整體來看，中醫腹診臨床應用仍不普及，以《傷寒論》為例，盡管學者們普遍承認《傷寒論》在中醫腹診發展史上的重要的地位[14-17]，但如今臨床應用《傷寒論》腹診的醫家仍不普遍，這對于《傷寒論》的學術繼承來說頗為遺憾。

筆者的恩師康守義（1948-）老師為三部六病流派創始人劉紹武先生入室弟子，曾跟隨劉紹武先生運用三部六病理論系統學習《傷寒論》，積三十多年臨床心得與實踐著成《三部六病翼·學習傷寒論》一書，總結出“三部與氣血是人體的基本矛盾”[18]這一理論，在劉紹武先生的“小柴胡協調方”[19]的基礎上又探索出“桂枝協調方”[20]，同時劃分出急性六病與慢性六病[21]337，并將《傷寒論》腹診作為臨床用方的重要診斷依據，這些理論和實踐進一步繼承和完善了劉紹武先生的三部六病學說體系。

康守義老師在研究和實踐《傷寒論》時，意識到了《傷寒論》中的腹診價值，經過幾十年的實踐探索，對《傷寒論》中的腹診形成了較為系統的認識。本文將全面總結和探析康守義老師的腹診理論、方法和臨床應用，為中醫腹診及《傷寒論》研究貢獻新的成果。

1 康守義老師對《傷寒論》腹診的研究

《傷寒論》中存在大量腹診內容，經筆者不完全統計，《傷寒論》398 條中涉及腹診的約有80 條，約占條文總數的20%，可見《傷寒論》中腹診應用之普遍。康守義老師在研究《傷寒論》時，運用三部六病理論深入挖掘整理了《傷寒論》中的腹診內容，將《傷寒論》中的腹診進一步總結歸納，化繁為簡，在臨床上形成了較為成熟的腹診操作。將腹診的診斷重點集中在心下、左右肋弓下、臍部、升結腸、降結腸，以及少腹等部位，同時，對腹診的機制和對證用方作了一定的闡明與探索，如腹主動脈搏動亢進屬里寒證[21]141，是桂枝劑的應用指征；胸脅苦滿屬樞實證（半表半里部實證），是柴胡劑的應用指征[22]；水泛波屬里陰病（里寒證合里虛證），是苓桂劑的應用指征等腹診內容。

經幾十年的臨床驗證，康守義老師總結出的腹診方法對于臨床病證的診斷和施治確有較高使用價值，從腹診手法到腹診部位有章可循，操作性強，別人應用重復性好。筆者受教于康守義老師，雖未能完全掌握康守義老師腹診之精妙，但對康守義老師的腹診經驗略有粗淺認識，今不揣粗陋，將康守義老師的腹診方法整理成文，以饗同道，若能拋磚引玉，則不勝欣喜。

2 康守義老師腹診內容

2.1 腹診手法

腹診手法主要以按、壓、揉為主，必要可捫摸腹內情況，同時結合視覺、聽覺取得重要診斷信息。腹診時以右手為主，左手為輔，按壓時用右手手指部位仔細感受腹部狀況，左手輔助右手用力按壓。若為左利手，反之亦可。

2.2 腹診準備

腹診前先讓受診者休息片刻，以使心平氣和，如此腹診更為準確。受診者仰臥平躺于診斷床上，兩腿自然伸直，足跟自然并攏，兩臂自然放于身體兩側，頭輕放于枕頭上，枕頭不可過高亦不可過低。受診者腹部處于自然狀態，解開衣褲，腹部充分暴露，全身自然放松，準備接受腹診。醫師應站在受診者右側，也應心平氣和，心無雜念，略作準備即可開始腹診。同時要注意診室溫度不可過低，過低會使受診者腹肌略有痙攣而致診斷不準確。醫師手掌溫度亦不可過低，過低時與受診者腹壁溫差過大，易引起受診者腹壁痙攣而致誤診。

2.3 觀察

腹診時先對受診者腹部進行仔細觀察，觀察腹之大小、凸凹、肥瘦等，隨后再進行全面按診。正常的腹部不肥、不瘦、不鼓、不凹，腹肌柔和而富有彈性。腹部大而肥且腹肌較堅硬多為體質壯實，得病多為實證；肥而松弛多為虛證；腹部瘦而堅硬多為寒證；瘦而松軟多為虛寒；腹部脹滿時減多為里陰病；腹滿不減多為里實證；受診者言脹滿而外觀不脹滿多為里寒；腹部凹如小舟多為虛寒。同時還要看腹部有無浮腫，有無腹水。再看肚臍，大而豐者先天較足，體質較壯；小而瘦者先天欠佳，體質較弱。

2.4 按揉

按揉是醫師以右手由輕到重有次序地對受診者的腹壁進行按揉，以了解腹肌的張力情況，即探查腹肌的柔和性。醫師以右手五指并攏輕輕按于腹中央，也可將左手五指并攏覆壓于右手上，輔助右手用力按壓，以減輕右手力度，使右手更好地感覺腹部的情況。醫師用右手開始對受診者腹壁輕輕按揉，依次位置為中央、中左、中右、上中、上左、上右、下中、下左、下右，這主要是為了探測腹壁的柔和性，然后右手五指并攏，用前半部分緩緩加力，以探測深部情況。正常的腹肌不板硬，不軟脫，柔和而富有彈性；男女間稍有差別，男性張力稍高，女性相對較軟；年齡上也稍有差別，15 歲以上的腹壁較堅硬，兒童較軟，老年人較板硬。

2.5 深按

深按是右手五指并攏，按住腹部的某個部位，將左手覆壓于右手上以輔助右手，緩緩加力，慢慢向腹腔深部按去。其目的一是進一步探查腹壁的柔和性，二是探查腹腔深部組織臟器情況。深按主要集中在上腹部、中腹部和下腹部。

2.5.1 上腹部 胸脅苦滿是上腹部最多見的一個腹證。胸脅指的是上腹部兩側肋弓下，苦滿既是自覺證狀，也是他覺證狀。自覺是患者自覺胸脅部位滿悶不舒；他覺是醫師以手按壓肋弓下，其腹肌緊張痙攣，抵抗力強，出現硬滿等手感。臨床上以他覺證狀為主，只要有他覺證狀，不論有無自覺證狀，都可按胸脅苦滿論治。胸脅苦滿屬樞部（半表半里部）實證，是柴胡證?！秱摗分蟹灿貌窈鷦┑淖C候都有胸脅苦滿這一腹證，因此101 條“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”[23]18中“但見一證”指的就是胸脅苦滿。但是，各條文不一定都表述為胸脅苦滿，還有多個類似證，各有不同形象地描述。如37 條“胸滿脅痛”[23]10，96 條“胸脅苦滿”[23]17，98 條“脅下滿痛”[23]17，99 條“脅下滿”[23]17，103 條“心下急，郁郁微煩”[23]18，104 條“胸脅滿”[23]18，107 條“胸滿”[23]19，143 條“胸脅下滿”[23]25，146 條“心下支結”[23]25，147 條“胸脅滿微結”[23]26，148 條“心下滿”[23]26，229 條“胸脅滿不去”[23]36，230 條“脅下硬滿”[23]37，231 條“脅下及心痛”[23]37，266 條“脅下硬滿”[23]41等等。這些都是肋弓下腹肌緊張痙攣，只是其緊張痙攣的強度、范圍、位置稍有不同，但都屬胸脅苦滿之類似證。如98 條“胸滿脅痛”的緊張痙攣就較重，甚至有壓痛或者不壓也痛，提示可能有肝、膽、胰、胃等臟器的病變。又如103 條的“心下急，郁郁微煩”，是胸脅苦滿的面積擴大，從肋弓下擴展到整個心下，即中上腹部。如146 條“心下支結”是胸脅苦滿較重，出現硬滿支撐之感，而且面積擴大到心下等等?！秱摗分幸灿袠O個別條文沒有胸脅苦滿，但以柴胡劑治療，如318 條的四逆散[23]47證，其實四逆散證的胸脅苦滿面積更大，已經擴大到整個上腹部，甚至中腹部兩側的腹直肌也緊張痙攣，所以方中不僅設有柴胡，而且有枳實芍藥散，使緩解痙攣的作用更強。以上這些不同程度、不同范圍的胸脅苦滿需要在臨床仔細診斷，仔細體會。胸脅苦滿屬三部六病之樞實證，疏散樞部之實，非柴胡不能勝任，經幾十年臨床觀察，柴胡消除腹診之胸脅苦滿療效確定，非他藥所能代替。胸脅苦滿又有多個類似證，根據附屬證狀不同，臨床可以靈活選用不同柴胡劑。

痞硬也是上腹部比較多見的一個腹證。痞硬應分為兩個證，痞是一個自覺證狀，是患者自覺上腹部滿悶不舒，但從外觀上看并不脹滿；硬是上腹部腹肌緊張痙攣較硬，抵抗感較強，是一個他覺證狀。在診斷上這兩個證狀常常相互伴隨，互為鑒別，如果有自覺心下痞而無硬更無痛，說明這個痞是熱痞，是胃里稍有熱證，如154 條的大黃黃連瀉心湯[23]27證；如既有痞又有硬，往往是虛寒證，如163 條桂枝人參湯[23]28證，或虛寒中又稍有熱證，如157 條的生姜瀉心湯[23]27證；如硬且痛（自覺痛或壓痛），往往是里部的寒實合證，如152 條的十棗湯[23]27證。

硬痛也上腹部的常見腹證，即硬與痛同時存在，這大多是里部的實熱證。較輕的如138 條的小陷胸湯[23]24證，條文雖沒有說硬而只講按之則痛，仔細分析，因按之則痛，不按則不痛，倘若不痛也不硬那患者就不需就診了，因此反推出硬和痛都具備。《傷寒論》中結胸證硬痛同時存在，因138 條只是硬痛癥狀較輕且面積小，故曰小結胸病，這是胃里的實熱證，治用小陷胸湯。135 條“心下痛，按之石硬者”[23]24和137 條“從心下至少腹硬滿而痛不可近者”[23]24，這是里部嚴重的水熱互結，為實熱證，故用大陷胸湯治療。

2.5.2 中腹部 中腹部最多見的腹證是臍下悸。臍下悸是腹主動脈因寒而痙攣，腹主動脈管徑變細，血液下行阻力增大，血液與腹主動脈內壁劇烈抗爭導致腹主動脈搏動亢進，腹診時肚臍下有類似心臟之跳動感，簡稱腹動亢進。正常人腹壁肥厚者一般觸不到腹動亢進，腹壁較薄者稍能觸到，這是正常的生理現象。病理狀態下，腹診時按壓肚臍部位可明顯感覺到腹動亢進，嚴重時上至胸主動脈下至兩側髂總動脈也出現悸動之感，如82 條的“心下悸”[23]16，117 條的“氣從少腹上沖心者”[23]20等證。腹動亢進時大多為里部虛寒，而以寒證為主，一般多用以桂枝、附子、生姜等為主的方子治療，如64 條“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”[23]13的桂枝甘草湯證，65 條“其人臍下悸者，欲作奔豚”[23]13的茯苓桂枝甘草大棗湯證，67 條 “心下逆滿，氣上沖胸”[23]13的茯苓桂枝白術甘草湯證，82 條“心下悸”的真武湯證，102 條“心中悸而煩”[23]18的小建中湯證，356 條“傷寒厥而心下悸”[23]51的茯苓甘草湯證等等。這些證候都是以寒證為主，病機基本相同，都是腹主動脈（或胸主動脈、髂總動脈）痙攣而搏動亢進，但在程度和位置上有所差別，或兼以他證。如82 條是寒證較重，故不用桂枝而用附子；65 條茯苓桂枝甘草大棗湯[23]13證也是寒證較重，但以下腹部為重；67 條[23]13、82 條[23]16、356 條[23]51是寒證兼有水飲；102 條小建中湯證不僅有里寒證，也兼有樞部的寒證等。腹主動脈因寒而痙攣，腹主動脈搏動亢進提示整個腹腔處于寒證狀態，所有組織寒性痙攣，只是這種痙攣突出表現在腹主動脈，因此腹主動脈搏動亢進可作為里寒證的診斷指征。當今臨床多為慢性病，危重癥較少，因此腹動亢進多為桂枝證，桂枝溫通經脈，緩解痙攣，恢復里部之氣血供應，進而恢復里部正常功能，此亦即桂枝“平沖降逆”功效之來源。

水泛波也是中腹部腹診的常見證狀，即腹診時腹內出現水動聲，提示胃腸道虛寒，吸水能力下降，胃腸道有積水，這在《傷寒論》中稱為“有水氣”。腹內有水動聲，以升結腸最為多見，因升結腸為水分吸收主要部位，若腸道虛寒，吸水能力下降則水液積聚，又因升結腸蠕動與排空逆地心引力，故腸道虛寒排空不利更能加重升結腸水液積聚。腹診時重點用右手掌根部按壓臍旁升結腸部位，按壓時若出現“咕嚕嚕”水動聲，則說明腹內有積水，即為水泛波，必要時可借助聽診器完成，嚴重時受診者平時亦能自覺聽到。除了升結腸位置，水泛波還可出現在上腹部，即“心下有水氣”，提示受診者胃內亦有水飲，腹診時用手按壓心下出現“咕嚕?！彼畡勇?，有時受診者亦可自覺胃內有水動聲。胃腸內水泛波屬虛寒證，則治以溫補，《傷寒論》中許多藥物與方劑可供臨床使用。如桂枝、生姜、干姜、半夏等，除此之外，實踐證實蒼術、白術、茯苓對升結腸水泛波療效突出。蒼術、白術專職健脾燥濕，提高腸道吸水能力，以蒼術燥濕為甚，茯苓利水，將吸收之水液及時排出體外，一吸一排，為消除腸道水飲之要藥。證治水泛波的代表方劑有小青龍湯、生姜瀉心湯、五苓散、桂枝加茯苓白術湯、苓桂術甘湯、真武湯等。

中腹部壓痛也是較常見的腹證。腹診時肚臍的左、右、上方深部有壓痛，腹肌也緊張緊繃，這提示腹腔組織臟器痙攣較重，一般以寒性痙攣為主，宜以白芍為主伍以溫性藥的方劑治療，白芍解除腹腔組織臟器痙攣，伍以溫藥解決痙攣的根源問題。如100 條“腹中急痛”[23]18的小建中湯證，279 條“腹滿時痛”[23]42的桂枝加芍藥湯證，316 條“腹痛”[23]46的真武湯證等。這類腹痛是壓痛（或自覺也痛）與腹肌緊張同時存在，但在按壓時受診者疼痛反應不強烈。還有一種壓痛，其部位也在中腹部，在橫結腸和降結腸部位多見，按壓時雖然腹壁不太緊張，但當按壓到深處時患者疼痛劇烈，常常是不由自主呼叫，或急驟躲閃，或以手阻止醫師按壓等，這一般是里實證，如241 條[23]38、254 條[23]39“腹滿痛”的大承氣湯證。臨床上用承氣湯類方攻下時，都必須具備這個腹證，否則不可隨便攻下?，F在衛生條件改善，嚴重如241 條、254 條“腹滿痛”的腹證已很少見，但受診者大便秘結時降結腸有糞便結聚，按壓降結腸位置有輕微壓痛，甚至有條索狀痙攣還是很常見，遇此情況，也可酌情使用承氣湯類方。

2.5.3 下腹部 下腹部最多見的腹證是少腹急結，即肚臍以下與兩側腹股溝構成的三角區域腹診時腹壁緊張有抵抗感，而且深按有壓痛。如106 條“少腹急結”[23]19的桃核承氣湯證，根據腹肌緊張痙攣和壓痛的程度不同，又有“少腹硬滿”“少腹硬”“少腹滿”等區別，如124 條抵擋湯證的“少腹硬滿”[23]21是腹肌痙攣較重，125 條的“少腹硬”[23]21較124 條少腹痙攣較緩，126 條的“少腹滿”[23]21又次之，但都屬于腹肌緊張而有壓痛。這類腹證是腹腔內組織的郁血或瘀血證，也代表全身性的郁血或瘀血，都應該用活血化瘀的方法治療。反之，凡用活血化瘀的治法時都應該具備這類腹證，如桂枝茯苓丸證、理血逐瘀湯證、大黃丹皮湯證等。

以上這些腹診經驗都是康守義老師臨床最常用的腹診方法。腹診時逐個對各個重點位置仔細診斷，逐漸形成一整套腹診流程。簡言之，先用右手掌根部按壓患者右側升結腸，同時用耳仔細聽取腹內有無水聲，若有則為蒼術茯苓證及類似方劑；再用右手五指并攏按壓肚臍部，深壓感覺有無腹主動搏動亢進，若有則為里寒證，是桂枝證；再用右手五指并攏按壓兩側肋弓以下及心下部位感覺有無胸脅苦滿，若有則為樞實證，是柴胡證；再按壓降結腸部位，感受有無糞便結聚或壓痛，若有則為里實證，為承氣湯類證；最后按壓少腹部位，感覺有無少腹急結，若有則為樞實證，是桃核承氣湯類證。腹診時全程用眼睛觀察腹部表面肥瘦、有無異常等情況。取得腹診信息后與常規四診合參，先定病位，再定病性，最后定湯證，形成一套完整的診療流程[24]。

任何事物的矛盾有其一般規律，也有其特殊現象，腹診也是如此，只有靈活掌握了腹診理論與診斷技巧，才能辨清真假，減少誤診，提高診斷正確率。腹診不僅是理論，更是技術，技術就需要不斷實踐才能得心應手。臨床上脈有假象，腹診不會，特別是在危重證侯時，腹診是決定診斷的指南針。

3 康守義老師運用腹診醫案舉隅

梁某，男，50 歲，因發熱門診治療數日不退而住院治療，經查除血沉稍快無其他異常。住院治療20 d熱仍不退，遂轉北京301 醫院住院治療，經治半月，體溫勉強正常而出院，回家一周后又發熱不退，2019 年10 月10 日前來康守義老師門診治療。自訴：“斷斷續續發燒約40 d，沒精神”?？淘\：體溫為38.5℃，不惡寒，飲食一般，精神疲憊，大小便正常，脈弦數，苔薄白，腹診時左右肋弓下抵抗感較強，為胸脅苦滿證。四診合參，診斷為小柴胡湯證。處方小柴胡湯：柴胡25 g、黃芩10 g、姜半夏15 g、生姜15 g、黨參20 g、生甘草6 g、大棗3 枚。三劑，水煎服，日一劑溫分三服。2019 年10 月13 日復診時自訴進一劑體溫即降至正常，三服盡精神大振，食欲漸旺。熱癥已退，但高熱日久，正氣消耗較多，刻下澀脈較重，腹診時左右肋弓下抵抗仍有，但較上次減輕，為胸脅苦滿輕證，處以調心湯善后，處方：柴胡15 g、黃芩10 g、黨參20 g、蘇子20 g、川椒7 g、生甘草7 g、大棗3 枚、百合20 g、烏藥7 g、丹參20 g、郁金10 g、瓜萎20 g、牡蠣20 g、五味子10 g。煎服如常，半月后痊愈如初。

按：此患者除較長時間反復發熱外，尚無其他有利于診斷的突出癥狀。發熱不惡寒排除表陽?。话l熱無汗出、大便正常排除里陽病；斷斷續續發熱、精神疲憊、腹診時胸脅苦滿嚴重，這為診斷提供了重要參考，斷斷續續發熱為往來寒熱之類似證，飲食一般，精神疲憊，大小便正常，脈弦數，符合小柴胡湯“嘿嘿不欲飲食，苔薄白，脈弦”[25]等癥狀。但見一證便是，這一證即是胸脅苦滿，因此可定證為小柴胡湯。柴胡用量最大，疏解半表半里之實證，解除胸脅苦滿；黃芩清熱，直挫斷斷續續之熱；黨參補虛，改善疲憊；半夏、生姜、甘草、大棗溫中、益氣、健脾，恢復食欲，補充氣血之源，多藥為伍，實可去、熱可退、虛可補，正氣復，故精神大振。復診時熱證已除，但澀脈較重，仍有胸脅苦滿，說明高熱日久，氣血消耗較多，虛實夾雜，臟腑功能紊亂，需燮理臟腑，恢復元氣。調心湯功用強心補氣、健脾補血、疏肝活血、通利肺氣，方證對應，效果突出，半月后痊愈如初。診療結果證實辨證準確。

經腹診定方是康守義老師臨證一大特色，窺一斑而知全豹，凸顯了腹診在臨床的使用價值。

4 結語

康守義老師總結出的腹診理論與技術并茂，理論符合中西醫學原理，操作簡單直觀，別人應用重復性好，能較準確客觀反映病證信息，結合常規四診，有助于提高診斷準確率和臨床療效。但每個腹診特征的現代醫學微觀病理尚不是完全清楚，這是康守義老師腹診的稍微不足之處，這也是今后的重點研究方向。瑕不掩瑜，康守義老師總結出的腹診對于《傷寒論》的研究與臨床應用都有很大貢獻，值得醫家學習推廣。