任順平教授運用升降理論之理氣通降法辨治慢性萎縮性胃炎的經驗擷要

趙蒙蒙 馬紅學 任順平

1.山西中醫藥大學研究生學院，山西太原 030024；2.山西中醫藥大學附屬醫院脾胃病科，山西太原 030024

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是一種慢性胃部疾病，其主要表現為胃黏膜固有腺體減少，上皮細胞和腺體萎縮變薄，可伴或不伴腸腺化生和/或假幽門腺化生[1]。Correa 模式表明該病為重要的癌前病變，不加以干預最終會演變為胃癌[2]。因此，有效截斷其轉化或進一步實現萎縮的逆轉對降低胃癌的發病率起著重要作用。任順平教授，主任醫師，碩士生導師，山西省名中醫，名老中醫藥專家傳承工作室建設項目專家，臨證多年，學驗益精，擅診治消化系統疾病，尤對CAG 有其獨到經驗，主張本病論治以升降理論之理氣通降法為主，且該理論法則貫穿疾病始終。現將其經驗總結如下：

1 探升降之義，掘理論內涵

1.1 升降內涵

升和降是對立的兩個方面，二者互相對立且聯結，互相制約且依賴。升降學說是中醫學理論體系的一個組成部分，是中醫陰陽學說在氣機的動態消長轉化過程中的具體運用。升，即升清陽之氣；降，即降濁陰之氣。升降理論是中醫理論體系的重要組成部分，其背后又蘊藏著豐富的哲學內容，本文就此作一探討。

1.2 理論源流

中醫升降理論初始于道家氣一元論，其將“氣”置于世界本原的高度，認為陰陽之氣輾轉變化而產生萬物。具體于《內經》，其將氣具體化為衛氣、營氣、宗氣等，并稱氣的運動為氣機，升降出入為其運動方式，出入即另一層面上的升降，認為“萬物得升降才可生長化收藏，而立存于世”，奠定了升降特性的基礎[3]。發展于《傷寒論》之辛開苦降法，張仲景立法遣方著重固護脾胃之氣，順應升降之性[4]。完善于《脾胃論》，李東垣首創“脾胃學說”，提出升清降濁調脾胃，主張“升脾之清陽，降胃之濁陰”，并以此為治療之基本法則[5]。彭子益在《圓運動的古中醫學》中將該理論充實為“人身中氣旋轉，則四維升降。四維升降，則中氣旋轉”，認為人體為有機的整體，升降循環往復不息[6]。

1.3 學術經驗

任教授臨證中引經據典，將“飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也，升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕轉味而出，乃濁陰之地也”[7]引申理解為“人體氣機之樞紐，氣機之升降”在于脾胃之健運?！夺t門棒喝》[8]中也有“升賴脾氣左旋，降賴胃之右轉”之說。罹患CAG 或其他脾胃受損系疾病時，以理氣通降法，復脾升胃降，氣機則通，病難再生。其認為升降理論之理氣通降法不僅適用于診療用藥，還包括藥后調攝，主要為運動調攝，將內服中藥與運動調攝兩者結合，以盡快恢復脾胃功能，促進疾病好轉。

2 明病因病機，倡理氣通降

CAG 的臨床表現缺乏特異性，復雜多樣，易與他病混淆，且病程長，病情發展相對緩慢，西醫學無明確病因及發病機制。中醫學中并無CAG 的獨立病名，多根據其典型臨床表現歸屬于“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等范疇，古籍記載其病位本在胃，后胃病及肝脾，終致脾胃、肝脾同病[9]。

2.1 升降失調，本虛標實

任教授認為CAG 之于現代人，病因主要有：飲食不節，如饑飽無常、恣食辛辣油膩、冷熱不忌或嗜酒食甘，均致脾胃傷而氣機升降失常；七情內傷，如久郁、久怒氣機不舒而傷肝，肝木克土而影響脾胃氣機升降；素體虛弱、勞倦內傷或病后失于調養而傷脾胃，脾胃氣虛，氣機失于調暢，運化失職，胃失和降，痰濕內生，陰陽失調，氣血失運而漸虧，胃體失養，腺體萎縮，日久血運不暢而脈絡瘀阻，發為CAG。而上述病因均可致痰濁、濕熱、寒濕、瘀血、食積等病理產物，虛實夾雜，多可見寒熱錯雜之證，病理產物又可作為新的致病因素，使其產生新的病情變化，久而諸邪蘊積，膠結凝滯成毒[10-11]。諸多新、舊病理因素均可影響氣機運化，阻滯氣機，使其升降失調，清陽不升兼之濁陰不降，正氣紊亂，機體祛邪無力，愈發加重氣機不通、升降失調的狀態[12-13]。邪氣愈深，正氣愈損，氣血陰陽虧損，血敗肉腐，致異象環生，胃黏膜細胞惡化[14]。

任教授主張該病總病機為氣機升降失調，病性為本虛標實，以脾胃虛弱、氣機不暢為病理基礎。正如《臨證指南醫案》[15]“胃腑，以通為用、為補”之說，又“脾宜升則健，胃宜降則和”之論，脾氣升，引肝疏泄，肺宣發，腎水升；胃氣降，引心火降，肺肅降，腎納氣，故得清陽升，濁陰降，水谷精微及氣血津液可敷至四肢百骸，達陰平陽秘之境。故條達氣機、紓解凝滯邪氣之理氣通降法對于治療CAG 尤為重要。

2.2 謹守病機，各司其屬

任教授指出理氣通降并非一味攻瀉通下，正所謂“通之之法，各有不同。調氣和血，調血和氣，上逆者下行，中結者旁達，虛者助之，寒者溫之，無非通之之法”[16]。臨床中應審因求證，降中寓升，因勢利導，旨在緩復氣機之升降，即“降后自生”[17]，升與降本為一體，同一矛盾的兩方面，和降通順則氣機調暢，而升清有序。CAG若為實證，則應以理氣通降為主，專祛其邪，不可誤補；若本虛標實、虛實夾雜者，則應通補并用，標本兼顧，補虛行滯。其臨證常以理氣通降法為基礎，結合其他相應法則辨證論治，達到“脾胃健運，氣機通達”的狀態，以改善CAG 的癥狀，抑制其發展，甚至逆轉CAG的發生。

3 循理論法則，理用藥經驗

任教授指出CAG 病性多本虛標實，臨床多表現為本虛標實之證，虛多，則胃陰不足、脾陽虧虛，實多，則表現為氣滯、血瘀、濕阻等。因此，臨床需辨標本虛實，隨證治之。用藥應注意補而不滯、通補并施，以防阻礙氣機，且慎用破氣、破血等峻猛虎狼之藥。理氣通降法基于升降理論而生，所選用藥物均有理氣、行氣之功[18]。藥性或升或降，主要歸于肝、脾、胃經，常用藥物有柴胡、香附、枳殼、蘇梗、陳皮等，具體用藥根據CAG 證型、兼夾癥狀及患者的個人情況而臨證加減。CAG 常見證型有脾胃虛弱、脾胃濕熱、肝胃郁熱、肝胃氣滯、胃陰不足和胃絡瘀血[19]。

3.1 濕邪為犯或脾胃虛弱

兼濕邪為犯或脾胃虛弱者，首辨二者孰重孰輕，因濕困中焦，氣機阻遏，升降失調而影響脾胃功能；或病久損傷脾胃，脾胃虛弱則運化失司，水谷不化反為濕，二者互為因果，相互轉化。如痞滿納呆、舌苔厚膩，辨為濕重者，應主以祛濕，在用陳皮、蘇梗理氣通降的基礎上加以芳香化濕之蒼術、藿香、佩蘭等；兼見小便不利，入淡滲利濕之茯苓、澤瀉、薏苡仁等；如倦怠少氣、不思飲食，辨為虛甚者，則宜主以補虛，可加用健運脾胃之黨參、黃芪、炒白術等；兼見肢冷便溏，入溫振脾陽之附子、干姜、肉桂等[20]；若病情遷延或治療不當，致濕邪入里化熱，濕熱壅阻脾胃，阻滯氣機，見口干口苦、大便黏滯不爽、小便短黃、舌紅、苔黃膩、脈滑數者，加用清利濕熱之滑石、黃芩、黃連等。

3.2 肝胃氣滯

兼肝胃氣滯者，須知肝氣郁滯與胃氣壅滯并重，不可一味疏肝，應在理氣通降、恢復胃之和降的基礎上，加以疏肝柔肝，且氣行郁自解[21]。如煩躁易怒，胃脘脹痛，諸癥隨情緒波動而反復，辨為肝郁甚者，加以疏肝氣、養肝血之柴胡、芍藥、當歸、郁金等；兼見目赤腫痛、頭痛面赤等郁而化火者，入清瀉肝火之龍膽草、梔子等；如噯氣、脘腹脹滿不適，辨為胃失通降為主者，根據重點癥狀偏頗，適當調整理氣通降法之主藥，僅以腹脹為主，加大行氣除脹藥之隊伍，兼見納差、食少者，加用消食助運之焦三仙、萊菔子等，兼見嘔吐、反酸者，入降氣止嘔之姜半夏、代赭石及制酸良方烏貝散等。

3.3 瘀毒入絡

兼瘀毒入絡者，多為病久諸邪膠結成毒，后傳化入絡，典型者多表現為舌質紫暗，甚或遍布瘀斑瘀點，舌下脈絡迂曲，在理氣通降的基礎上，酌加化瘀解毒之莪術、赤芍、半枝蓮等。方藥組成尚有“已病防變”之義，積“截流”之功[22]。如胃脘疼痛明顯者，據疼痛性質或程度予延胡索、檀香、五靈脂、九香蟲等理氣化瘀止痛之佐助藥。

3.4 寒熱錯雜

病屬寒熱錯雜者，多為脾胃虛弱，升降失常，日久兼見氣滯、痰濁、血瘀等，臨床多表現為虛實夾雜、寒熱錯雜之證。該型首辨寒熱性質，上寒下熱與上熱下寒之遣藥組方大相徑庭，但總基線均為寒熱并調，以平為期。如上熱下寒，即胃熱腸寒者，胃脘灼熱、舌紅苔黃與腸鳴下利、腹冷肢涼并現，理應以清上溫下之烏梅丸治之。如上寒下熱，即胃寒腸熱者，胃脘冷痛、喜暖喜按、舌胖而淡與大便黏滯、穢臭不爽同見，主以辛開苦降之半夏瀉心湯療之。次辨寒熱輕重，據此加減用藥，適當調整方案。如口干、苦，燒心明顯，辨為熱偏重者，重用黃連、黃芩，入梔子等清熱瀉熱藥；如胃脘冷痛，遇寒則甚，辨為寒偏重者，重用黨參、干姜，入肉桂等溫陽散寒藥。

4 輔運動調攝，復脾升胃降

運動調攝即通過身體的運動來引導和調控氣機升降出入，疏通經絡，調節臟腑，從而促進疾病愈合及強健身心[23]。中醫運動養生學內涵豐富，可用來調暢氣機，有理氣通降之效的動作也比比皆是，本文僅略舉一二。

4.1 兩手托天理三焦

該動作為八段錦之第一式，主為調理三焦，調節氣機升降[24]。三焦的功能和位置都與臟腑關系密切，其功能需臟腑輔助完成，其位置以臟腑部位來劃分。氣機的升降出入需以臟腑協同三焦之通道完成，且三焦為氣化之總司，三焦氣化正常才可使氣血、津液升降出入之通道通暢。本式從下焦引人體氣機過中焦，至上焦，循環后又原路返還，借由此暢通三焦，通調氣機，升脾氣降胃氣。

4.2 調理脾胃須單舉

該動作為八段錦之第三式，上撐、下按抻兩脅為本式的關鍵動作，主為疏泄肝膽氣機，調理脾胃升降[25]。《內經》中“肝有邪，其氣流于兩腋”，表明肝膽循經兩脅，且其邪氣易滯留此處，本應木升金降，現氣滯失疏，橫逆克土，出現一派肝脾不和及肝氣犯胃之象。上下抻拉利于疏泄肝膽氣機[26]，復中氣之升降，調理脾胃，促進疾病好轉。

5 施理氣通降，屢效如桴鼓

患者，女，47 歲，2019 年3 月11 日于山西中醫藥大學附屬醫院初診。主訴：間斷胃脘疼痛不適10 余年，加重1 周。自訴平素食少，進食油膩后易腹瀉?？滔掳Y見：胃脘刺痛，夜間多發，喜溫喜按，常脘腹脹滿，偶有反酸、燒心，無惡心嘔吐，納少，眠一般，二便正常，舌淡尖紅，邊有齒痕，苔白厚，脈沉弦。2019 年3 月8 日胃鏡提示：CAG 伴糜爛，病理提示：輕度萎縮性胃炎。中醫診斷：胃痛（脾虛氣滯夾瘀）。治法：健脾理氣、通降化瘀。處方：柴胡9 g、炒白芍12 g、香附12 g、黨參12 g、炒白術15 g、枳殼12 g、蘇梗15 g、砂仁10 g、丹參12 g、赤芍12 g、延胡索10 g、半枝蓮15 g、甘草6 g。共14 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。囑患者調攝飲食，并進行運動調攝。2019 年3 月25 日二診：胃脘刺痛未發，脹滿顯著減輕，偶反酸、燒心，舌淡，邊有齒痕，苔白，脈象同前。原方加山藥15 g、烏賊骨20 g、煅瓦楞子20 g。14 劑，用法、生活及運動調攝同前。2019 年4 月8 日三診：無反酸、燒心，無明顯不適，舌淡苔白，脈沉弦。上方去山藥、烏賊骨、煅瓦楞子、砂仁、延胡索，加川芎10 g。14 劑，用法、生活、運動調攝同前。2019 年11 月11 日四診：無明顯不適，未用藥，復查胃鏡提示慢性非萎縮性胃炎，病理提示胃竇中度慢性淺表性胃炎。

按語：CAG 病位在胃，后及肝脾。總病機為氣機升降失調，病性為本虛標實，以脾胃虛弱、氣機不暢為病理基礎。本案中患者胃脘刺痛，夜間多發，常脘腹脹滿，脈沉弦，表氣滯血瘀之標。十余年病史，且平素食少，進食油膩后易腹瀉，舌淡苔白，邊有齒痕，示脾胃虛弱之本。全方用藥以理氣通降法貫穿其中，柴胡、香附疏肝理氣，枳殼、蘇梗和胃降氣，兩組藥對一升一降，共暢氣機，合用為君；黨參、白術、砂仁有健運脾胃、理氣化濕之功，共用為臣，以扶正固本；丹參、赤芍、白芍、延胡索共成活血化瘀、緩急止痛之效，半枝蓮抗癌解毒，謹防其變，截斷源流，共奏佐助之功，以治其標；甘草為使，調和諸藥。臨證思路清晰，標本兼顧，用藥輕靈，隨證更方，療效顯著。

6 小結

CAG 是臨床多發病，以脾胃虛弱、氣機不暢為病理基礎，病性為本虛標實，總病機為氣機升降失調。因此，條達氣機、紓解凝滯邪氣之理氣通降法對于治療CAG 尤為重要。任順平教授基于升降理論辨治CAG，施以理氣通降之法審因求證，降中寓升，因勢利導，截斷病勢，逆轉病情，療效顯著。