《內經》五臟傳變理論在心系疾病中的應用

上海中醫藥大學(上海，20203) 楊 超 符德玉 嚴世蕓

藏象學說是中醫基礎理論的重要組成部分。其中“心”被視為“君主之官”“五臟六腑之大主”，在人類生命活動中起著主宰與統帥的作用。《素問·六節藏象論》載：“心者，生之本，神之變也。”心在行使自身主血脈及主神明的生理功能的同時，與他臟也保持了協同、依存、制約的緊密關聯。因此，在病理情況下，心的疾病亦可與他臟疾病發生傳變，這對于現代臨床心系疾病的中醫診療具有一定參考價值。

心肺相關傳變

心主血與肺主氣、心主血脈和肺司呼吸之間相互依存的關系，是心肺生理功能的重要聯系。《素問·痿論》篇云：“肺者，臟之長也，為心之蓋也。”心肺之間相較于他臟的距離更為鄰近，形態上肺對心臟有保護的作用，具有“相傅”圍護“君主”之意。《靈樞·經脈》篇載心經的循行路線經過肺臟，故心肺之病相互傳變較為常見。

現代臨床中，肺源性心臟病(簡稱肺心病)是心肺相關疾病中最為常見的疾病。《靈樞·客邪》篇所云“宗氣積于胸中……以貫心肺而行呼吸”之言，可供臨證參考。原文指出“宗氣”是心主行血和肺司呼吸的中心環節，只有宗氣行氣血的生理功能正常，機體才能達到血液循環與呼吸的和諧狀態。故肺心病的防治，早期應以補養肺氣為主，待肺氣充沛，則呼吸有力，宗氣亦充，常用黨參、黃芪、白術、甘草、茯苓等健脾益氣、補肺固表，在未病先防和既病防變兩個階段均可運用。對于疾病發展的預后，《靈樞·本臟》篇指出：“肺大則多飲，善病胸痹。”與現代臨床慢性阻塞性肺疾病患者后期多合并心力衰竭而出現胸悶癥狀相切合。此類患者的關鍵病機在于氣虛血瘀，故調和心肺氣血應貫穿于肺心病治療的始終。在補養肺氣的同時加用行氣活血之法，往往可收到更好的療效，補陽還五湯即為此種治法的代表方。有臨床研究認為，補陽還五湯能夠改善動脈血氧合作用，緩解缺氧性肺小動脈痙攣，使肺動脈壓和肺血管阻力下降，右心功能得到改善[1]。這與《內經》相關論述帶給我們的啟示是一致的。

肺部感染是誘發心力衰竭的重要因素，《內經》中記載的對于外邪襲肺后，心肺病傳的現象亦可參考。《素問·咳論》篇云：“五臟六腑皆令人咳……人與天地相參，故五臟各以治時，感于寒則受病，微則為咳……心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹。”有學者認為，《內經》所論心咳為外感所致，循經絡傳變，應治肺為主，兼以治心[2]。其病機為外感寒邪侵襲肺衛，肺氣失宣，氣郁化火。此階段多見于疾病早期，應治以麻桂之劑解表散邪，可隨證加用活血通陽益氣之品。而后世醫家多認為心咳為內傷咳嗽，由心及肺，其傳變過程為寒邪束于心脈，心陽不振，肺氣不能宣降，故氣逆于上而為咳嗽，被當今不少醫者贊同。心陽為一身之主，溫煦五臟六腑；肺主一身之氣，而能宣發十二經脈。營衛不調，心肺失職，使人咳則心痛。寒邪凝滯，使心陽不能外達，故咳而引發胸痛[3]。此階段與臨床所見慢性心衰時肺靜脈壓力增高，導致肺循環瘀血，肺泡內液體滲出增多，引起咳嗽伴有胸部悶痛的癥狀相似，常呈現陽虛血瘀之證。此時應以益氣溫陽為治療大法，佐以祛逐寒飲，以苓桂術甘湯為代表方。

心病傳肺的危重癥，在《內經》中亦有論及。《素問·陰陽別論》篇曰“死陰之屬，不過三日而死……心之肺，謂之死陰”，心病傳肺則為“火乘金”，預后不佳，這是按五行生克的規律所發生的傳變。《素問·標本病傳論》篇曰：“夫病傳者，心病先心痛，一日而咳。”提示心病多先傳肺，以心痛為首發癥狀的心病，傳肺發為咳，可結合現代臨床急性心肌梗死或急性心衰合并咳嗽的癥情來理解。又《素問·痹論》篇云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”可見心痹可以影響肺氣的宣降，出現喘息上氣癥狀，與風濕性心臟病急性左心衰的癥狀極為相似。其核心病機不離氣血關系，心肺鄰近，氣滯血瘀發為心痛，血行不暢，肺脈亦有瘀滯，則肺氣升降失司，氣機逆亂，發而為咳，故治法上急當應用如血府逐瘀湯之劑以行氣活血化瘀。

心脾相關傳變

心與脾生理功能之間的關聯，正如《陰陽應象大論》篇所言“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾”，是五行相生的母子關系，現代一般理解為兩臟血液生成之間的互相依存和血液運行的互相協同關系。《素問·陰陽別論》篇曰：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月。”提示脾胃受納運化功能與心脈運行通過經絡循行溝通關聯，往往相互為病，可出現情志不遂、二便不利、女子月事不下、男子陽事不舉等癥，皆由脾胃運化失常，無以散精，生化無源，土虛木乘，肝郁氣滯，血虛成瘀等因所致[4]。

現代臨床中，慢性心力衰竭患者中醫從脾論治者不在少數。周杰[5]認為，脾失健運是促進慢性心力衰竭病程發展的關鍵病機，它既是導致心氣虧虛發生的始動因素，又是痰濁、瘀血、水飲等病理產物生成的原因所在，故治療當以黃芪、白術、甘草等藥健脾益氣貫穿始終。國醫大師鄧鐵濤[6]認為，痰瘀是中醫探討慢性心衰從脾論治的重要依據。如《素問·玉機真臟論》載“心受氣于脾，傳之于肺”，《靈樞·決氣》載“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，提示了心脾關系的核心即為氣血關系。臨床上慢性心力衰竭患者常見食欲不振，就在于脾氣不足，運化失司，機體氣血生化無源，氣虛則無力推動津液、血液暢行，從而產生痰瘀之實邪，故心衰常見本虛標實之證。心之氣血盈虧，實由脾之盛衰決定，故有現代學者用嚴用和《濟生方》中的實脾散治療慢性心衰，收效甚佳[7]。

高脂血癥是冠心病重要的危險因素之一，中醫治療亦常可從脾調治。《素問·經脈別論》篇云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”在生理情況下，水谷精氣可以濡養人體經脈。但《靈樞·五味論》篇又云：“甘走肉，多食之，令人悗心。”說明脾在味為甘，甘味滋膩，多使氣壅，心氣也可出現氣滯。如從健脾祛痰化濁入手治療高脂血癥，常常頗有療效。如周學文[8]認為，血脂異常的關鍵在于氣虛精虧，痰瘀阻絡，據“從脾論治，內清外柔”思想，開展因血脂異常所致動脈粥樣硬化的新藥研發。鄧鐵濤[6]認為，脾失健運，脾胃氣血生化乏源也能引發胸痹心痛。同時，胃與心也有密切的聯系。《素問·平人氣象論》篇指出了胃絡的位置與心相近，“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也”。因此，臨床有“心胃痛”一病，遇有胃痛、嘔噦、心胸痞塞堵悶之癥，須鑒別是否為心痹，切勿誤診為胃脘病[9]。這與現代醫學認為冠心病常可因暴飲暴食加重的認識也是一致的。

心律失常亦有從脾胃論治者。對于脈結代之癥，《素問·陰陽類論》篇云：“一陰一陽代絕，此陰氣至心，上下無常，出入不知，喉咽干燥，病在土脾。”從五運六氣的角度闡述了結代脈病本在脾土。李東垣《脾胃論》也認為，“心之脾胃病”乃脾胃虛衰，元氣受傷，產生“陰火”之象所致，應采用鎮浮脾胃之陰火的方法治療心系疾病。現代臨床研究亦有宗其法者，以補中益氣湯化裁而來的寧悸顆粒治療功能性室性早搏，取得了滿意的療效[10]。

心肝相關傳變

心與肝的關系主要體現在行血和精神情志調節方面的協同和依存。心主血，肝藏血， 心氣之所以可以推動血液在脈道中正常運行，是需要肝氣條達、疏泄有度才得以實現的；肝藏血，血量充沛，血脈暢通，心脈方能得以濡養。反之，若疏泄不及，則氣滯血瘀，不通而痛；而若肝藏血不足，則血脈失養，不榮而痛。

現代臨床中，諸心血管疾病所見疼痛癥狀皆可從肝論治。《素問·厥病》篇云:“真心痛，手足青至節……厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也。”胸痹之證常常既有少陰心經之候，又有厥陰肝經之癥。“肝心痛”多為氣滯之痛，應治以疏肝柔肝、行氣活血之藥，常用柴胡、川芎、枳殼、延胡索等。有研究結果[11]表明，常規西藥治療加用從肝論治類方藥療效優于單用西藥治療組，提示在常規西藥治療基礎上合并從肝論治類中藥在治療冠心病心絞痛中具有一定的臨床療效。

高血壓與各類心悸之病參考《內經》論治者，多宗《素問·痹論》篇所云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫，厥氣上則恐。”心痹發生時，心血脈不暢，心火仍旺，在肝陽的協同作用下可出現氣逆而上的證候，說明心肝多以陽事為用，在氣機的升降方面有緊密的協同作用。肝主疏泄的生理功能是心肝關系的樞紐。肝疏泄不利，氣滯日久不愈，無力推動血行，致氣滯血瘀，或氣郁化火，心神受擾，則出現心悸。由于現代社會的快速發展，人們有了越來越多的精神壓力，情志不暢，肝氣郁滯所致心脈不通的心律失常或心臟神經官能癥的發病率日益增高。此類患者常見心悸、心煩、失眠等癥狀，臨床常用疏肝解郁、行氣通脈之法治療，方用逍遙散、柴胡加龍骨牡蠣湯之柴胡類方，隨證加活血化瘀之品，具有良好的療效[12]。高血壓是眾多心血管疾病的重要危險因素之一，而肝陽上亢證是高血壓患者最為常見的病機[13]。患者常有性情急躁易怒的特點，肝氣郁結，日久化火，耗傷陰津，陰液虧少而陰不制陽，導致肝陽上亢，心火同亢而氣逆，常伴頭暈、頭痛、口干。若肝陽化風則可見頭暈肢麻，頸項強硬，甚者可伴有手足抽搐、暈倒等癥狀。臨床上以平肝潛陽為大法，辨證加用理氣、活血、滋陰之品，后世名方天麻鉤藤飲與鎮肝熄風湯可隨證選用。

《內經》還指出了心肝病傳變的預后。《素問·陰陽別論》篇云：“所謂生陽、死陰者，肝之心，謂之生陽。”肝木與心火母子傳變基于五行生克。其后《素問·氣厥論》篇云：“肝移寒于心，狂隔中……肝移熱于心，則死。”說明《內經》重視心肝的陽熱屬性，寒邪由肝傳心，寒郁胸中致使隔塞，而后化熱，心火妄動，則使人神志癲狂，而當肝熱直接轉移至心時，《內經》認為這種母子傳變為預后不良之死癥。

心腎相關傳變

心與腎的關系主要體現在水火陰陽的升降相濟關系，即“水火既濟”或“心腎相交”。《素問·五臟生成論》篇曰：“心之合脈也，其榮色也，其主腎也。”體現了心臟與脈相應，心其華在面，而心火受到腎水的制約。《素問·六微旨大論》篇的“相火之下, 水氣承之”“君火之下，陰精承之”，進一步從陰陽五行的角度闡釋了心腎相交理論。心陽下助腎陽，使腎水不寒，腎陰蒸騰于上，以濟心陰，使心火不亢，二者互相轉化、制約。

從心腎相交理論論治心律失常，是臨床值得借鑒的重要方法。《素問·氣交變大論》篇曰：“歲水太過，寒氣流行，邪害心火。民病身熱煩心，躁悸，陰厥上下中寒、譫妄心痛。”可見《內經》亦強調心腎相交的水火既濟關系，若人身水火不交，則可見煩心，躁悸。歷代醫家從心腎相關論治心悸留下了許多寶貴的經驗，詳審心腎不交之證，分別從心腎陰虛、心腎陽虛、心腎陰陽兩虛、腎虛血瘀等方面論治[14]，出具名方如真武湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、交泰丸等，但均不離辨證論治、審證求因之法。在臨床中分清心律失常心腎不交患者陰陽之偏，是從心腎相關理論論治心律失常的關鍵。

許多醫者從心腎相關論治慢性心力衰竭同樣取得了較好療效和研究進展[15]。其理論不離心腎之陰陽水火相交。《素問·陰陽別論》篇曰：“二陰一陽發病，善脹，心滿，善氣。”而《素問·陰陽類論》篇曰：“二陰一陽，病出于腎，陰氣客游于心，脘下空竅，堤閉塞不通，四支別離。”腎經發病可使陰氣客于心，而致心下滿悶，此時病機為陰勝于陽，腎水凌心，心失火行，則一身之氣欠運。現代臨床心衰患者以腎陽虛證者多見，若腎氣虧虛致腎陽不足，則心失去腎陽之溫煦，心主血脈失司，出現心悸、氣短、汗出、肢冷等心陽虛表現，加之腎陽不足，氣化無力，造成水液代謝障礙而發為水腫。水飲內停，水氣凌心上犯，發為喘促；心陽不足，又能進一步導致腎陽不足，加重心衰。心衰患者常有心腎氣虛的始動因素，繼而造成血瘀水停的實邪。故治療上，心腎陽虛顯著者，可用真武湯加肉桂，苓桂術甘湯加附子等，振奮心腎之陽而化氣行水；對心腎陰陽俱虛者，可用炙甘草湯為底方，補陰養陽。對于心衰日久，瘀血內停，亡陽重癥者，《靈樞·經脈》篇曰：“手少陰氣絕則脈不通。少陰者，心脈也；心者，脈之合也。脈不通則血不流，血不流則髦色不澤，故其面黑如漆柴者，血先死。壬篤癸死，水勝火也。”心衰后期，患者頭發失去光澤，面色黯黑，根源是由心臟經脈之氣絕，血脈不通累及腎，使得水火不濟而腎失所養所致。這一描述符合現代臨床因心衰而使腎血流量灌注不足、心腎綜合征的臨床表現，可急用四逆湯合生脈散回陽固脫、收斂真陰。此外，對于心衰患者的飲食禁忌，《素問·生氣通天論》篇曰：“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑。”體現了過食咸味，易致腎水上凌，心火受害，心氣被抑，故不宜飲食過咸，這與現代臨床心衰患者宜低鹽飲食的認知相符。

《內經》中所描述心相關疾病的傳變規律，主要依循五行生克的規律。《素問·玉機真藏論》篇提綱挈領地提出：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝。”后世醫家也多以五行的生克乘侮闡釋心病的五臟傳變。但亦有學者認為：《內經》所論臟病相傳，并不限于傳其所勝的相克，也包括相生；不是單向的傳變，而是全方位波及四臟[16]。在總體的五臟疾病傳變上，《靈樞·病傳》篇云：“病先發于心，一日而之肺，三日而之肝，五日而之脾，三日不已，死，冬夜半，夏日中。”結合前述相關記載，說明《內經》認為邪氣入臟后的傳變順序不僅根據五行的生克，還與經絡循行規律、臟腑標本關系、體用關系、運氣因素密切相關，而五臟之病亦多以心的臟腑功能失調為其關鍵病機。把握好心系疾病的五臟傳變規律，有助于了解疾病的病因與疾病發生發展過程中的關鍵病機，從而確立治則治法、處方用藥，對于現代中醫臨床的診治具有一定的參考價值。