海派朱氏婦科運用膏方治療更年期失眠經驗*

上海中醫藥大學(上海，20203) 張 旭 陳 靜 胡國華 谷燦燦

海派朱氏婦科于20世紀初肇始于朱南山，如今已歷經百年傳承。朱南孫，朱氏婦科第三代傳人，繼承世醫并補充發展，遵循“審動靜之偏向而使之復于平衡”，總結“從、合、守、變”四法。胡國華先后從師于津門哈荔田、海派朱南孫兩位醫學大家，為朱氏婦科第四代傳人，致力于推動朱氏婦科學術思想的繼承與發展。

更年期綜合征屬“絕經前后諸癥”范疇，常有不同程度的癥狀出現，如更年期失眠、烘熱汗出、躁怒不安、腰背酸痛等[1-2]，嚴重干擾著女性在該階段的正常生活，因此及時采取準確的診治措施極為重要。女性以血為本，經、孕、產、乳皆易傷血耗氣，故臨床致病多以虛證或虛實夾雜為主。中醫傳統膏方可滋補強健、治病糾偏、驅邪扶正，因此婦科疾病特別適合膏方施治。朱氏辨證施膏，始終遵循以肝腎為綱，審其動靜之偏而使之恢復平衡,結合經孕胎產之變，以平為期，從合守變，緩調陰陽。現將朱氏婦科應用膏方治療更年期失眠的經驗進行總結。

病因病機

更年期失眠臨床表現多變，病因病機復雜。婦人七七，腎氣虛而天癸竭，沖任漸虧，月事止而經絕。平素陰陽偏盛偏衰，或素體虛弱，更易陰陽失交。《靈樞·大惑論》云：“陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”陽氣潛藏，人得以寐；陰不斂陽，陽氣浮越，則不得寐。肝腎同源，精血互化，陰陽互養互制，而肝在竅為目，既主血海，血不養神化神而不寐，又主疏泄，肝失疏泄而郁，甚則化火而耗陰傷神不得寐。《血證論·臥寐》又有“魂不入肝則不寐”之說。心藏神而主神明，心神與睡眠息息相關，若心腎不交，心無腎水之陰而火熾，心不安而失眠。腎脾各為先后天之本，腎陽溫煦與脾之滋養相互為用，若腎陽虧虛，脾虛失運，精微失于輸布，則怠倦疲頓、失眠多夢。因此更年期失眠雖病因病機復雜多樣，但病位在心、肝、脾、腎，多因腎精虧虛，肝火偏亢，陰陽失衡所致。

朱氏診治更年期失眠，認為病機以腎虛為主，肝腎同源，水不涵木，累及沖任精血，則肝臟失養，累及他臟，則機體陰陽失衡。辨治思路以肝腎為綱，乙癸同治，陰陽雙調，認為“治肝必及腎，益腎須疏肝”[3]，審其動靜之偏而使之恢復平衡。因此在治療過程中，重在補腎之陰陽，兼以清肝健脾，寧心安神，調理沖任。

此外，朱氏婦科注重起居情志的影響。《張氏醫通·不得臥》云：“平人不得臥，多起于勞心思慮、喜怒驚恐。” 國醫大師鄧鐵濤也提出情志是引起失眠的主要因素[4]。朱氏婦科主張藥物治療的同時也需注重情志調節，注意對圍絕經期女性的心理疏導，保持身心愉悅暢達。

遣方用藥

朱南孫治療更年期綜合征秉承肝腎同治的原則，擬怡情更年湯益腎養肝、緩調陰陽，佐以健脾安神。怡情更年湯藥物組成：紫草根、淮小麥各30g，女貞子、桑椹子、墨旱蓮、肉蓯蓉、合歡皮、巴戟天、玄參各12g，夜交藤15g，炙甘草6g。本方重用紫草根為君，入足少陰、厥陰經，補心疏肝，與玄參合用，共起清肝滋陰之效。朱南孫認為，此藥用于調節圍絕經期女性激素水平有良好療效。現代藥理學發現紫草有明顯抗促性腺激素作用，研究表明, 灌服紫草后大鼠血清促卵泡素和黃體生成素濃度均有所下降[5]。對更年期伴有子宮肌瘤的患者，朱南孫亦喜重用紫草根予以治療(驗方：紫蛇斷經湯)。淮小麥、炙甘草取甘麥大棗湯之意，養心安神緩肝急。朱老善用夜交藤、合歡皮配伍，解郁助眠、養血安神，治療心陰不足、肝郁不暢所致神志不寧諸癥。女貞子、墨旱蓮、桑椹子并用實腎養肝；肉蓯蓉、巴戟天補沖脈，填腎精。諸藥合參，共達調養肝腎、養心安神之效。怡情更年湯組方重在陰陽相配，以平為期，對腎虛為主、水火不濟的更年期失眠尤為適用，體現了朱氏婦科“審陰陽，看動靜”的診治要領。而將此為主方運用于膏方，則需權衡療疾與補虛之比重，根據沖任氣血變化，結合患者更年期的主要問題，審時度勢，補虛以復正，或去有余求其平。

現今女性生活節奏加快，壓力增大，肝郁比例增加，肝郁氣滯化火，導致更年期失眠的群體也發生了證型的改變。胡國華繼承朱氏婦科精髓，順應時代變化，根據“怡情更年湯”加減化裁，去肉蓯蓉、巴戟天、玄參，加鉤藤、生地以平肝降逆、涼血清熱，加癟桃干、糯稻根，意在益陰斂汗，擬方胡氏更年清。與前方相比，胡國華根據現代女性證型變化稍作補充，使組方偏于清熱平肝、滋陰斂汗，用藥更為清潤，最終達到補腎清肝、滋陰寧心、安神斂汗之效。對夜寐不安兼潮熱汗出為主癥的更年期綜合征效果更佳。

但凡藥石之物，必有偏性。朱氏婦科善用藥對，既發揮不同功效，相輔相成，又避免藥性抵牾。如常用巴戟天、肉蓯蓉填腎精、壯腎陽；女貞子、墨旱蓮補腎養肝、涼血止血；夜交藤、合歡皮益腎養血、解郁安神。膠類則多選用阿膠、龜板膠、鱉甲膠以滋養陰精，如若陰陽俱虛則選用龜鹿二仙膠。而朱氏獨善用黃明膠入方收膏，此膠是黃牛皮熬煮而成，性味甘平。《本草匯言》載：“黃明膠，止諸般失血之藥也。梁心如曰：其性黏膩，其味甘澀，入服食藥中，固氣斂脫……與阿膠仿佛通用，但其性平補，宜于虛熱者也。如散癰腫，調膿止痛，護膜生肌，則黃明膠又邁于阿膠一籌也。”此膠適用于實多虛少的病人。

朱氏婦科也注重在日常飲食起居方面的宣教與指導，常將飲食起居囑托書寫于膏方之后。第四代傳人胡國華教授兼任上海藥膳協會會長，更是致力于運用與推廣藥膳調治婦科疾病。

驗案舉隅

1.朱南孫醫案

患者，女，51歲。2015年12月9日初診。夜寐欠安，神倦無力，食后作嘔且痛，大便溏泄，腰酸背痛，心煩易怒，脈沉細弱，舌質偏紅，苔薄。屬肝旺腎虛，沖任不調，治以清養肝腎，調理沖任。處方：西洋參、太子參、生黃芪、全當歸各120 g，白術芍各90 g，女貞子、桑椹子、墨旱蓮、菟絲子、肉蓯蓉各120 g，巴戟天200 g，紫草根150 g，鹽知柏各90 g，茯苓神各90 g，淮小麥、生龍牡各300 g，炒川斷、杜仲、合歡皮、明天麻各120 g，懷山藥300 g，白扁豆180 g，炒蒼術、炒枳殼、廣佛手、炒麥芽、八月札、香青蒿、浙貝母各90 g，大紅棗50 g，生甘草60 g。細料：陳阿膠200 g，鱉甲膠、鹿角膠、湘蓮肉、黑芝麻、胡桃肉各100 g，冰糖250 g，黃酒500 g，鐵皮楓斗30 g。

次年清明前后復診。諸癥改善，偶有心煩，胃中嘈雜，腰酸易疲，脈沉細，舌質偏紅，苔薄。遂予“怡情更年湯”加減鞏固治療兩個月。

2016年12月5日患者再次尋求膏方調治。刻下：寐安便調，偶有腰酸，脈沉細，舌質淡紅，苔薄。守方去龍牡、青蒿，加益智仁120 g，制備同前。

按：患者年屆五旬，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，腎氣衰，癸水竭。《知醫必辨》謂：“肝為將軍之官，如象棋之車，任其縱橫，無敢當之者。五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚。”肝木失于涵養，升動無制，肝火犯胃，故食后作嘔且痛；腎陰虧虛，腎水不能上濟心火，故見心煩易怒，夜寐欠安；母病及子，木不疏土，常可影響到脾，脾失運化，故見便溏、神倦無力。膏方調治講究調補兼施[6]，首診方以“怡情更年湯”“二仙湯”為基礎調養肝腎。酌加二參、黃芪、懷山藥等健脾益氣；歸芍動靜結合，養血柔肝；川斷、杜仲補益肝腎；合青蒿清退虛熱；茯苓神、生龍牡養心安神；枳殼、佛手、八月札等寬胸除煩；膏中用膠選取血肉有情之品，陰陽相配。全方清補并舉，兼顧心脾。次年加益智仁增強暖腎固精之功。服膏兩年，寐安神平，效如桴鼓，終可“陰平陽秘，精神乃治”。

2.胡國華醫案

患者，女，50歲，已婚。2017年11月29日就診。因絕經前后諸癥屢行調治。癥見：夜寐難安，手足心熱，潮熱多汗，脫發，近來喉中痰滯，兩目干澀，皮膚干燥，納平便結。舌紅少津，脈弦細無力。屬肝腎陰虛，累及沖任，治以滋養肝腎，潤肺寧心。處方：西洋參、生曬參各60 g，黨沙參、京玄參、麥門冬、女貞子、墨旱蓮、桑椹子、枸杞子、生熟地、丹皮、肉蓯蓉、仙茅、淫羊藿各120 g，縮砂仁30 g，巴戟天200 g，紫草根、香青蒿、玉米須、炒谷麥芽各90 g，粉葛根、首烏藤、合歡皮各150 g，淮小麥300 g，明天麻、嫩鉤藤、草決明、柏子仁、冬瓜仁各120 g，全瓜蔞、伸筋草、絡石藤各180 g，生大黃60 g，炙甘草60 g。細料：陳阿膠、鱉甲膠、靈芝各250 g，川貝母30 g，三七粉50 g，黑芝麻、胡桃肉各250 g，文冰、黃酒各500 g。

2018年2月6日復診：諸癥好轉，夜寐安，舌質偏紅，苔薄膩，脈沉細弦。以“胡氏更年清”加減調治三月。

2018年12月18日再求膏方調治。刻下：夜寐安穩，偶有腰酸腿痛，舌偏紅，苔薄，脈沉細弦。守原膏方去龍骨、全瓜蔞、冬瓜仁，入陳皮90 g，芡實、蓮子各180 g，威靈仙150 g，川牛膝120 g，余同前。

按：患者年逾五旬，時值七七天癸將竭，陰精虧虛。《景岳全書》有云：“五臟之陰氣, 非此不能滋。”腎陰虧虛，水火既濟失調，心火難安，迫津外出，故夜寐難安，手足心熱，潮熱汗出；金水相生，肺腎陰液互滋，患者腎水不足，子病及母，故痰滯而皮膚干燥。肝腎同源，精血互化，患者陰精不足，失于濡養。發為血余，《諸病源候論》言：“若血氣衰弱，經脈衰竭，不能榮潤，故須發脫落。”首方取“胡氏更年清”以益腎清肝、滋陰斂汗、寧心安神。加四參氣陰雙補；墨旱蓮、枸杞子、巴戟天、肉蓯蓉、二仙等陰陽相配，補腎益精；柏子仁、靈芝養心安神；合天麻、草決明平潛肝陽；全瓜蔞、冬瓜仁、地黃、麥門冬清肺潤肺；丹皮、大黃、三七涼血活血；與葛根、青蒿、玉米須相配，清透虛熱；伸筋草、絡石藤通絡止痛；谷麥芽、縮砂仁和胃健脾，促進膏方消化；血肉之品滋腎養肝。整方偏于清潤。次年再施膏調治，加疏通經絡之威靈仙，合補腎活血之牛膝，入陳皮、芡實、蓮子以健脾固精，冀病除康復。

在更年期失眠的治療中，朱氏婦科還總結了調理沖任的特效藥物。如補沖脈之氣用巴戟天、枸杞子等，補任脈之氣酌加紫河車、鹿茸等，固沖脈用山藥、蓮子，固任脈施以白果等。朱氏婦科通過百年的傳承與發展，運用中醫藥治療和疏導情志、加強運動、藥膳調養等，全方位幫助更年期女性改善生活品質。